胡江飚等

[摘要]目的探讨运动想象疗法结合四肢联动对脑卒中偏瘫患者下肢运动功能的影响。方法将60例脑卒中偏瘫患者分成观察组30例和对照组30例，两组患者均接受基础疾病药物治疗及常规康复治疗，对照组加以四肢联动训练，观察组在四肢联动基础上进行运动想象疗法。对每例患者分别在治疗前和治疗4周后进行偏瘫侧下肢Fugl_Meyer（FMA_L）和功能独立性测定（FIM）的评估。结果治疗4周后，每组治疗前后下肢功能比较差异有统计学意义（P<0.01），且观察组FMA_L评分与FIM评分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论运动想象疗法有助于改善脑卒中偏瘫患者下肢的运动功能。

[关键词]运动想象疗法；四肢联动；偏瘫；运动功能

中图分类号：R743.3文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）06_0458_03

[Abstract] Objective To investigate the effects of motor imaginary therapy combined with recumbent cross_training on lower limb motor function among hemiplegic patients after stroke. Methods 60 hemiplegic patients after stroke were randomly divided into observation group（n=30）and control group（n=30）. Patients in each group were given drug therapy and regular physical therapy，recumbent cross_training was conducted in control group，and motor imaginary therapy was performed after recumbent cross_training in observation group. All patients were evaluated by Fugl_Meyer motor assessment（1ower limb）（FMA_L）and functional independent measurement（FIM） before treatment and 4 weeks after treatment. Results Compared with those before treatment，the FMA_L and FIM scores significantly increased after treatment in two groups （P<0.01）. The FMA_L and FIM scores in observation group were significantly higher than those in control group （P<0.05）.Conclusions Motor imaginary therapy can improve the lower limb motor function in hemiplegic patients after stroke.

[Key words] Motor imaginary therapy； Recumbent cross_training； Cerebral hemiplegia；Motor function

脑卒中后患者出现偏瘫症状比较常见，上下肢失去控制运动能力，影响到患者的日常生活、独立行走。对该类患者下肢功能康复重在恢复行走能力，本文应用运动想象疗法结合四肢联动治疗脑卒中偏瘫患者，观察其疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料：2012年12月至2014年2月选择本院的脑卒中偏瘫住院患者60例，诊断符合全国第4次脑血管病学术会议通过的各类脑血管疾病诊断标准[1]，并经头颅CT或核磁共振（MRI）证实为初发的脑梗死或脑出血患者伴有偏瘫，同时符合下列条件：一侧肢体瘫痪，发病在12周内；意识清楚，无认知功能障碍和失语；可执行一般指令，运动想象问卷（kinesthetic and visual imagery questionnaire，KVIQ）评分均≥25分[2]；签署康复治疗知情同意书。排除标准：住院期间病情恶化；简易精神状态检查（MMSE） ≤24分；有癫痫发作史；严重心、肺、肝、肾功能不全；感觉性失语；存有下肢骨关节或肌肉疾患影响活动。将患者随机分为观察组30例，男19例，女11例，年龄41～70岁，平均（57.33±8.29）岁，其中脑梗死24例，脑出血6例。对照组30例，男20例，女10例，年龄43～70岁，平均（59.63±6.92）岁，其中脑梗死22例，脑出血8例。两组患者性别、年龄及治疗前伴发症状比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。

1.2方法：所有患者接受基础疾病药物治疗和常规康复治疗，对照组单纯进行四肢联动训练，观察组在四肢联动基础上增加运动想象疗法。

1.2.1四肢联动训练方法：采用四肢联动全身功能康复训练器Nust_T4标准型（美国NuStep公司生产）对患者进行康复治疗，患者呈坐位，在保护下进行上下肢环转运动；早期患者由健侧上下肢带动患侧上下肢，使上肢做屈伸，下肢脚踏动作，模拟日常步行，当患侧肌力达到三级时嘱其用患侧带动健侧；同时躯干进行左右摇摆训练，增强腰背肌肌力，恢复躯干的控制能力。根据患者肌力与耐力情况，进行分级抗阻式训练，治疗每次30min，每天1次，每周治疗5天，4周为1个疗程。

1.2.2运动想象疗法：患者四肢联动训练结束后休息半小时移至安静的房间进行运动想象治疗。首先嘱患者仰卧于床，全身放松3min，治疗师指导患者闭眼想象自己躺在一个温暖、放松的环境，接着提示患者进行间断的运动想象10min，想象内容主要包括两方面，一是四肢联动训练时进行的动作；二是想象自己在平坦的道路上平稳、协调、有节律的两腿交替步行，即支撑相时足跟着地、全足底着地、重心转移到同侧、足跟离地、膝关节屈曲增大、足尖离地和摆动相时的足上提、膝关节最大屈曲、髋关节最大屈曲、足跟着地，经过在内心反复地模拟、排练，使大脑皮层建立一个正常步态步行的程序。想象并提醒患者避免出现肢体运动。最后2min让患者将注意力重新集中于自己的身体和周围环境，提示其回到房间，体会身体的感觉，注意听周围的声音（如说话声或房间内外的其他噪声），治疗师从10倒数至1，在数到1时嘱患者睁眼。为保证运动想象治疗的正常进行，治疗过程中治疗师应适时提醒患者勿睡着。运动想象治疗每次15min，每天1次，每周治疗5天，4周为1个疗程。

1.2.3评定方法与观察指标：采用Fugl_Meyer评估表中下肢部分（FMA_L）的积分评估偏瘫侧下肢的运动功能。每项分3个等级计分（0，1，2分），最高分为34分；得分越高，反映分离运动越好。功能独立性测定（functional independent measurement，FIM）中运动功能部分的转移和行走来测定评估患者下肢日常生活能力包括床、椅和轮椅间转移，入厕，入浴，步行/轮椅，上下楼梯5个项目，每个项目共分1～7分，7级计分标准，总分35分。

3讨论中枢神经系统损伤后能进一步康复的机制是神经可塑性[3]，包括脊髓潜伏神经通路的开放，条件反射的建立，新的行为来代替原有的功能活动，这些过程需要反复有效的定向诱导和康复治疗。四肢联动（Nustep T4）训练是用自身肢体驱动，健侧带动患侧，上肢屈伸与下肢蹬踏协调进行，模拟日常步行[4]；分级抗阻式四肢联动训练，提高四肢腰背肌力，增强耐力，恢复躯干稳定性，增强平衡控制能力[5]，从而提高患者的日常生活活动能力。运动想象疗法是患者在指导语提示下反复想象某种运动动作和运动情景，无任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激发某一活动的特定区域[6]。想象活动时生理变化、脑电波活动的通路和区域大部分与实际动作时的相似[7]，是对大脑内部的一种刺激，因此运动想象可以促进潜伏通路和休眠突触的活化，有助于病灶周围脑功能重组，替代已受损的神经功能，改善神经及其支配肌肉的功能[8]。运动想象疗法与康复训练结合才能增强疗效。近年来运动想象疗法越来越多应用于临床促进功能恢复。本文资料表明，在四肢联动训练的基础上予以运动想象疗法可以显著改善脑卒中偏瘫患者下肢的运动功能，观察组偏瘫侧下肢功能FMA评分和FIM评分较对照组明显提高。另外，运动想象疗法在实施时需要患者集中注意力专心进行想象，需要舒缓安静的环境和治疗师耐心有效诱导。综上所述，运动想象疗法结合四肢联动训练可促进脑卒中偏瘫患者运动功能的恢复，在不增加训练强度的情况下，改善患者运动功能，提高患者的日常生活活动能力，值得临床应用，但需注意适应证。因本文观察时间短，远期效果有待进一步观察。

参考文献

[1]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

[2]Malouin F， Richards CL， Jackson PL， et al. The kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire （KVIQ） for assessing motor imagery in persons with physical disabilities： a reliability and construct validity study[J]. Neurol Phys Ther，2007，31（1）：20-29.

[3]袁栋才，张凤春，魏巍.神经可塑性与脑卒中后运动功能恢复的研究进展[J].中国康复医学杂志，2014，29（4）：391-394.

[4]Peterson M.D， Lukasik L， Muth T， et al. Recumbent Cross_Training is a feasible and safe mode of physical activity for significantly motor_impaired adults with cerebral palsy[J]. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，2013，94（2）：401-407.

[5]王欣刚，官霞.四肢联动对脑卒中偏瘫患者躯干控制能力及平衡功能的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（19）：70-71.

[6]Schack T， Essig K， Frank C， et al. Mental representation and motor imagery training[J]. Front Hum Neurosci，2014，22（8）：328-338.

[7]Hétu S， Grégoire M， Saimpont A， et al.The neural network of motor imagery： an ALE meta_analysis[J]. Neurosci BiobehavRev，2013，37（5）：930-949.

[8]王鹂，马朝阳，游菲，等.运动想象疗法对脑卒中偏瘫患者步行能力的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2014，36（5）：353-355.

（收稿日期：2014_8_27）

1.2.3评定方法与观察指标：采用Fugl_Meyer评估表中下肢部分（FMA_L）的积分评估偏瘫侧下肢的运动功能。每项分3个等级计分（0，1，2分），最高分为34分；得分越高，反映分离运动越好。功能独立性测定（functional independent measurement，FIM）中运动功能部分的转移和行走来测定评估患者下肢日常生活能力包括床、椅和轮椅间转移，入厕，入浴，步行/轮椅，上下楼梯5个项目，每个项目共分1～7分，7级计分标准，总分35分。

3讨论中枢神经系统损伤后能进一步康复的机制是神经可塑性[3]，包括脊髓潜伏神经通路的开放，条件反射的建立，新的行为来代替原有的功能活动，这些过程需要反复有效的定向诱导和康复治疗。四肢联动（Nustep T4）训练是用自身肢体驱动，健侧带动患侧，上肢屈伸与下肢蹬踏协调进行，模拟日常步行[4]；分级抗阻式四肢联动训练，提高四肢腰背肌力，增强耐力，恢复躯干稳定性，增强平衡控制能力[5]，从而提高患者的日常生活活动能力。运动想象疗法是患者在指导语提示下反复想象某种运动动作和运动情景，无任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激发某一活动的特定区域[6]。想象活动时生理变化、脑电波活动的通路和区域大部分与实际动作时的相似[7]，是对大脑内部的一种刺激，因此运动想象可以促进潜伏通路和休眠突触的活化，有助于病灶周围脑功能重组，替代已受损的神经功能，改善神经及其支配肌肉的功能[8]。运动想象疗法与康复训练结合才能增强疗效。近年来运动想象疗法越来越多应用于临床促进功能恢复。本文资料表明，在四肢联动训练的基础上予以运动想象疗法可以显著改善脑卒中偏瘫患者下肢的运动功能，观察组偏瘫侧下肢功能FMA评分和FIM评分较对照组明显提高。另外，运动想象疗法在实施时需要患者集中注意力专心进行想象，需要舒缓安静的环境和治疗师耐心有效诱导。综上所述，运动想象疗法结合四肢联动训练可促进脑卒中偏瘫患者运动功能的恢复，在不增加训练强度的情况下，改善患者运动功能，提高患者的日常生活活动能力，值得临床应用，但需注意适应证。因本文观察时间短，远期效果有待进一步观察。

参考文献

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[4]Peterson M.D， Lukasik L， Muth T， et al. Recumbent Cross_Training is a feasible and safe mode of physical activity for significantly motor_impaired adults with cerebral palsy[J]. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，2013，94（2）：401-407.

[5]王欣刚，官霞.四肢联动对脑卒中偏瘫患者躯干控制能力及平衡功能的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（19）：70-71.

[6]Schack T， Essig K， Frank C， et al. Mental representation and motor imagery training[J]. Front Hum Neurosci，2014，22（8）：328-338.

[7]Hétu S， Grégoire M， Saimpont A， et al.The neural network of motor imagery： an ALE meta_analysis[J]. Neurosci BiobehavRev，2013，37（5）：930-949.

[8]王鹂，马朝阳，游菲，等.运动想象疗法对脑卒中偏瘫患者步行能力的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2014，36（5）：353-355.

（收稿日期：2014_8_27）

1.2.3评定方法与观察指标：采用Fugl_Meyer评估表中下肢部分（FMA_L）的积分评估偏瘫侧下肢的运动功能。每项分3个等级计分（0，1，2分），最高分为34分；得分越高，反映分离运动越好。功能独立性测定（functional independent measurement，FIM）中运动功能部分的转移和行走来测定评估患者下肢日常生活能力包括床、椅和轮椅间转移，入厕，入浴，步行/轮椅，上下楼梯5个项目，每个项目共分1～7分，7级计分标准，总分35分。

3讨论中枢神经系统损伤后能进一步康复的机制是神经可塑性[3]，包括脊髓潜伏神经通路的开放，条件反射的建立，新的行为来代替原有的功能活动，这些过程需要反复有效的定向诱导和康复治疗。四肢联动（Nustep T4）训练是用自身肢体驱动，健侧带动患侧，上肢屈伸与下肢蹬踏协调进行，模拟日常步行[4]；分级抗阻式四肢联动训练，提高四肢腰背肌力，增强耐力，恢复躯干稳定性，增强平衡控制能力[5]，从而提高患者的日常生活活动能力。运动想象疗法是患者在指导语提示下反复想象某种运动动作和运动情景，无任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激发某一活动的特定区域[6]。想象活动时生理变化、脑电波活动的通路和区域大部分与实际动作时的相似[7]，是对大脑内部的一种刺激，因此运动想象可以促进潜伏通路和休眠突触的活化，有助于病灶周围脑功能重组，替代已受损的神经功能，改善神经及其支配肌肉的功能[8]。运动想象疗法与康复训练结合才能增强疗效。近年来运动想象疗法越来越多应用于临床促进功能恢复。本文资料表明，在四肢联动训练的基础上予以运动想象疗法可以显著改善脑卒中偏瘫患者下肢的运动功能，观察组偏瘫侧下肢功能FMA评分和FIM评分较对照组明显提高。另外，运动想象疗法在实施时需要患者集中注意力专心进行想象，需要舒缓安静的环境和治疗师耐心有效诱导。综上所述，运动想象疗法结合四肢联动训练可促进脑卒中偏瘫患者运动功能的恢复，在不增加训练强度的情况下，改善患者运动功能，提高患者的日常生活活动能力，值得临床应用，但需注意适应证。因本文观察时间短，远期效果有待进一步观察。

参考文献

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[2]Malouin F， Richards CL， Jackson PL， et al. The kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire （KVIQ） for assessing motor imagery in persons with physical disabilities： a reliability and construct validity study[J]. Neurol Phys Ther，2007，31（1）：20-29.

[3]袁栋才，张凤春，魏巍.神经可塑性与脑卒中后运动功能恢复的研究进展[J].中国康复医学杂志，2014，29（4）：391-394.

[4]Peterson M.D， Lukasik L， Muth T， et al. Recumbent Cross_Training is a feasible and safe mode of physical activity for significantly motor_impaired adults with cerebral palsy[J]. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，2013，94（2）：401-407.

[5]王欣刚，官霞.四肢联动对脑卒中偏瘫患者躯干控制能力及平衡功能的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（19）：70-71.

[6]Schack T， Essig K， Frank C， et al. Mental representation and motor imagery training[J]. Front Hum Neurosci，2014，22（8）：328-338.

[7]Hétu S， Grégoire M， Saimpont A， et al.The neural network of motor imagery： an ALE meta_analysis[J]. Neurosci BiobehavRev，2013，37（5）：930-949.

[8]王鹂，马朝阳，游菲，等.运动想象疗法对脑卒中偏瘫患者步行能力的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2014，36（5）：353-355.

（收稿日期：2014_8_27）