吴雨

不久前，据人民网报道，为强化剖宫产手术管理，规范剖宫产手术实施，安徽省卫生和计划生育委员会制订了《剖宫产手术实施指征（试行）》，并印发《关于加强剖宫产手术管理的通知》，确保非医学需要的剖宫产手术逐年下降，并将建立剖宫产手术报告和评审制度，严格控制非医学指征剖宫产手术。其中，规定了15条剖宫产手术实施的指征，产妇必须符合一定的标准才能实施剖宫产，不能随心所欲、想剖就剖……

2011年，世界卫生组织的一项研究结果显示，我国平均剖宫产率高达46.5%，远高于世界卫生组织推荐的不超过15%的标准，部分区域甚至高达70%至80%，且一直居高不下。与此形成强烈对比的是，美英等国的剖宫产率均在警戒线以下。而亚洲平均为27%，南美洲为30%，非洲是百分之十几。我国的剖宫产率畸高，面临全球第一的严峻形势！

“无痛”“安全”的群体心理效应

在医学疼痛指数中，分娩疼痛仅次于烧灼疼痛，位居第二位。在我国顺产的产妇中，分娩时侧切（会阴切开术的一种，用以帮助婴儿顺利生产）比例较高，这让很多孕妇觉得反正也要挨一刀，还不如在不知不觉的情况下挨一刀。同时，我国初产孕妇的比例较高，剖宫产给人们“睡一觉孩子就出生了”的印象，能很好地缓解初产孕妇对生产的恐惧和担心，因此孕妇愿意进行剖宫产就不足为奇。

除此之外，中国过去的一胎政策间接推动了高剖宫产率。世界卫生组织一份关于1988～2008年间影响中国剖宫产率上升因素的研究报告指出了一个有趣的现象：一旦一国剖宫产率达到某个临界值，那么无论是医生还是产妇都会认为剖宫产是非常安全有效的，这是一种群体心理效应。那么，在只能生一胎的情况下，由于不用顾忌首胎剖宫产对生二胎带来的风险，所以大部分家庭就更倾向于选择被认为是“最安全”的剖宫产。报告指出，一般是富裕阶层的女性先进行剖宫产，然后引起其他阶层女性的效仿。这种“攀比心态”也是中国近年来各个地区、各个阶层剖宫产率都在快速增长的重要原因。

据了解，不少产妇之所以放弃顺产条件而选择剖宫产，除了因为她们害怕疼痛，还有不少人希望通过择日和择时来让孩子出生在良辰吉日。

赚钱多省时间对医方的诱惑

中国妇幼保健协会副会长庞汝彦曾表示，由于剖宫产费用是顺产的2倍左右，有的医院“剖”得越多，奖金就越多。受到利益驱动，部分医院甚至会采取刻意诱导产妇的做法，施行剖宫产。2014年发表在《英国妇产科杂志》（BJOG）上的一篇评论文章也明确指出，“（中国）财务方面的激励促使剖宫产率高于阴道分娩率”。

一位业内人士曾非常详细地介绍过剖宫产的利益所在，“顺产妈妈一般住院3天左右，剖腹产住院四五天，一个产妇仅住院费就多出不少。另外，剖腹产是手术，和顺产相比需要额外支付麻醉费用、手术中需要的各种医疗器械，如可吸收缝线、一次性无菌手术衣、止血材料、高频电刀、手术监护仪等等费用。手术后，抗生素、镇痛泵等也不可缺少。”此外，一般剖宫产的时间是1小时，顺产需要医生忙前忙后10个小时。时间就是金钱，医生愿意进行剖宫产自然也在“情理之中”。并且，由于医疗保险能够覆盖相当一部分费用，许多孕妇对剖宫产费用较高并不在意。

目前体制下医生“最安全”的选择

作为医生，基于医疗职业道德，当然有提醒产妇及其家人剖宫产利弊的义务，但也不能拒绝他人意愿，因为法律并没有禁止性条款。况且，剖宫产费用比顺产高出数倍，对医院而言，也是难以拒绝的经济效益。甚至，在一些中小医院，“善意”劝说孕妇选择剖宫产已成一个“规则”。

虽然剖宫产收益更大，但医生倾向进行剖宫产还有一个重要因素。那就是由于医疗体制和恶劣的医患关系，剖宫产也是医生“最安全”的选择。因为分娩是一个复杂的生理过程，充满不确定性，即使事前检查一切结果正常，在自然分娩的时候产妇也有可能发生意外，而产妇和医院都不愿意承担风险，加之医患关系紧张，出现纠纷后又缺乏合理的处理途径，一旦鉴定结果是医生的责任，赔偿也常常会落在医生头上。这也是医生不敢坚持自己的判断，只要家属强烈要求、孕妇稍有异动就立刻进行剖宫产的原因。

这些因素让我国不必要的剖宫产数量惊人，2010年，英国著名医学杂志《柳叶刀》的数据显示，中国25%的剖宫产（每年500万例）并不是出于医疗需要。

剖宫产对胎儿的潜在风险

一些研究认为，在某些情况如“胎位异常”的时候，使用剖宫产对婴儿有好处，但多数情况下，剖宫产的婴儿相比顺产婴儿有更多健康风险。这主要是因为剖宫产婴儿没有经历自然分娩时的阴道挤压。

据我国围产保健学科带头人黄醒华医生介绍，胎儿在阴道分娩的过程也是神经系统协调发展的过程。在子宫收缩时，产妇腹腔内的血流会减少，如何度过这几十秒的困难时期，如何保证在缺氧情况下心脑神经不受到损害，胎儿的很多神经不得不起着调节作用。胎儿在产道中时的皮肤感觉、压迫感觉、运动感觉、温度感觉，都会对他的神经系统产生良好的刺激，这实际上就是新生儿早期智力开发的第一课。同时，整个分娩发动以后，胎儿通过产道的挤压，肺里的羊水有一个排出的过程。对有些肺发育不太成熟的婴儿来说，这能降低新生儿呼吸窘迫综合征。此外，正常经产道分娩的胎儿会受到宫缩、产道适度的物理张力改变等，使胎儿的身体、胸腹、头部有节奏地被挤压，而剖宫产胎儿却缺乏这种刺激，容易出现触觉感及前庭平衡感的失调（即“感觉统合失调”），日后可能造成动作不协调。

据统计，剖宫产宝宝患湿肺的几率是自然分娩宝宝的8倍。另一方面，剖宫产宝宝肠道健康菌群的建立会比自然分娩宝宝晚约6个月，这不利于宝宝免疫系统的发展，同时也增大了罹患过敏的风险。临床研究显示，对于无家族过敏史的剖宫产儿，其过敏风险将增加23%，而对有家族过敏史的剖宫产宝宝，过敏风险可能提高3倍。

正是因为中国逐年抬升的剖宫产率，近年来，中国宝宝过敏性疾病的发生率也急剧上升。据统计，目前，中国有近五分之一的婴幼儿遭受过敏困扰。但中国家长对过敏性疾病及其危害的认识仍非常有限，从而可能错失最佳预防和治疗时机。过敏性疾病一旦被激发，将有可能伴随宝宝一生，并在不同年龄阶段表现为食物过敏、湿疹、过敏性鼻炎、过敏性哮喘等不同症状。据统计，曾患过敏性湿疹的宝宝，日后患哮喘和过敏性鼻炎的风险是一般宝宝的3～8倍。并且，过敏频发的慢性特性，不仅会给宝宝带来身体疼痛与不适，还将影响其心智发育和未来健康。

产妇的潜在风险则更为严重

尽管剖宫产有手术快、风险小等优势，但事实上，对准妈妈们而言，选择剖宫产比自然分娩的风险更大。短期而言，剖宫产比自然生产的出血量大，剖宫产术中出血更多，创伤更大，且术后伤口的疼痛更持久，产后伤口愈合也更慢。剖宫手术过程中母婴受感染的几率也要比自然分娩要高，如果不能保证血源的供应和手术的卫生条件，孕妇的生命健康都会受到威胁。著名妇产科医学教授郎景和2011年在《中国实用妇科与产科杂志》上发表的学术论文称，据国内资料，剖宫产产妇的死亡率是阴道分娩的2倍以上，国外文献甚至报告有7～10倍之高。除内外科合并症外，与手术直接相关的死亡占30%左右，边远地区更高。

更为关键的是，从长远来看，选择剖宫产的产妇患慢性腹痛、贫血、伤口疼痛、术后感染等后遗症的发生率更高，接受剖宫产后再次妊娠的风险也将明显升高。

头胎剖宫产二胎风险大

剖宫产对于孕妇生育二胎的影响也很大，在不断开放二胎的政策条件下，这是不可忽视的风险。安徽省妇幼保健院产二科副主任郭宇雯指出，剖宫产后的子宫协调性会远不如前，宫缩也会相对乏力，如果再次妊娠有可能发生子宫破裂、产后出血、前置胎盘等问题。

40岁的高龄产妇黄女士，在5年前生了第一胎，当时她没有信心自己生，所以选择了剖宫产，如今她有机会怀了第二胎。然而，在孕20周时B超检查，医生发现了令人担忧的情况——前置胎盘，胎盘附着于子宫下段，而且胎盘还植入了剖腹产的瘢痕部位，被诊断为“凶险性前置胎盘”。

解放军第458医院妇产科主任万兰说，黄女士的胎盘位于子宫下段，甚至覆盖了子宫颈口（正常情况下，胎盘应在子宫前壁、后壁、侧壁），而且胎盘长在了剖腹产的疤痕部位（即胎盘植入疤痕）。这种“凑巧”便演绎成了产科较为危险的一种状况——凶险性前置胎盘，对产妇威胁相当大，再次进行剖腹产时要把胎盘从子宫里剥离出来，产后很容易出现大出血，危及生命时需要切除子宫。

“像黄女士这样发生凶险性前置胎盘的几率不算很高，一般来说，第一胎是剖腹产，怀第二胎时，发生前置胎盘的几率会较高，这跟子宫内膜损伤、着床、位置比较低有关系。”万兰表示。

剖宫产一年内切莫做人流

剖宫产后一年内做人流，无论是药流还是人流都需要住院观察，防止剖宫产的伤口裂开。主要因为剖宫产的子宫经过切开、缝合、结疤，这需要较长时间的恢复过程。做人流有可能会发生以下一些异常情况：

1、有疤痕的子宫可粘连于周围组织，导致子宫位置改变，宫腔迁曲，难以暴露或扩张宫颈，容易发生漏吸不全、感染等并发症。

2、手术器械通过子宫疤痕处，容易造成局部损伤或出血，甚至从子宫疤痕处穿入腹腔。

3、孕囊若附着于子宫疤痕处，容易引起粘连加大出血量，造成人流不全，感染等。

4，子宫留有疤痕时，孕囊有可能附着位置过低，手术时易引起大出血。特别是在剖宫产术后数月内又怀孕而需做人流时，因子宫切口愈合尚未牢固，就更易发生穿孔，大出血等并发症，尤其是术后合并感染、切口愈合不良者，并发症的发生率更高。

综上所述，剖宫产后做人流的确是非常危险的，有关专家告诫剖腹产一年内切莫做人流是有科学依据的。

以上仅仅是剖宫产已知风险，据黄醒华医生的说法，剖宫产技术可能还有很多未知的风险，只是我们现在还不知道。世界卫生组织对剖宫产设置15%比例的警戒线，原因就在于剖宫产所面临的这些已知或未知的风险。因此，在没有必要的情况下，不应该进行剖宫产。

为孕妇提供更好的“学校”减少孕妇超重现象

2013年卫生部门官员曾表示，由于缺乏科学的孕产健康教育，我国孕妇超重问题严重，巨大儿发生率高达10%，剖宫产率也连年居高不下，是世界卫生组织标准的3倍。向孕产妇人群提供包括健康教育在内的孕产期保健服务，能有效降低孕产妇死亡和出生缺陷，但是目前我国的“孕妇学校”鱼龙混杂，缺乏明确的从业人员资质标准，由此引发诸多问题。

这方面，邻国日本的经验就值得借鉴。2005年的一项统计显示，日本男婴的平均体重为3040克，女婴为2960克，与10年前相比，分别减轻了120克和101克，医院接生的婴儿也大都是六七斤左右，不需要剖宫产，日本的剖宫产率也一直低于10%。为什么经济发达的日本不受孕妇肥胖的困扰？就是因为日本有着一套切实可行的制度保障孕妇健康。在日本，一旦发现孕妇超重之后，医院会对孕妇进行膳食指导。对于出现肥胖症状的孕妇，医院还可以根据实际情况和孕妇的各项化验指标，为其搭配经过严格卡路里计算的标准膳食食谱。

此外，各地方的公共保健部门也非常重视孕妇膳食保健问题，都会聘请妇产科专家、营养师等举办定期孕妇膳食讲座，指导孕妇健康饮食。更贴心的是，为了解决孕妇自行搭配饭菜比较困难的问题，日本还有提供孕妇专用食品的公司。孕妇打电话或者上网预约饭菜，既可以订购现成的饭菜，也可以根据自己的需要订购配好的材料，自己烹调，十分方便。良好的产前准备，能为自然分娩打下好的基础。

完善的助产士制度让孕妇更愿意自然分娩

在发达国家，平均每万人拥有23位助产士，而在我国，每万人仅拥有4名助产士。这一数字，仅相当于美英的1/20，柬埔寨的1/8。在美国，助产士被称为“履行顺产的保护神”，助产士承担了大部分的孕产妇诊疗工作。而在我国，只有临产的时候，产妇才和助产士打交道。由于地位较低、工资微薄、社会认可度不高，我国助产士逐渐边缘化，助产士缺失严重。而在很多国家，经过注册助产士可以开办助产中心，对孕妇从怀孕开始进行全程追踪监测，成为孕妇的朋友。除了关注孕妇的健康，助产士还给她们人文关怀和心理支持，帮助她们勇敢地进行自然生产。这就是为什么增加助产士的数量能够降低剖宫产率的原因。

分娩镇痛也是降低剖宫产率的良方

分娩镇痛的主要做法是给孕妇注射麻药，以降低分娩时的痛苦。目前国际医学界应用最广泛的方式是在孕妇脊椎的硬膜外腔注射麻醉药，这种方式下，产妇的头脑依旧清醒，麻醉仅仅阻断产妇腰部以下的痛觉神经传导。通行的说法是，欧美发达国家分娩镇痛率为90%以上，我国分娩镇痛率仅仅为1%。也正是因为分娩镇痛率低，这项技术在我国并不为人熟知，这也造成了中国孕妇除了自然生产之外，以为只有剖宫产可以选择。

实际上，镇痛分娩给孕妇注射的麻醉剂仅为剖宫产剂量的十分之一甚至更少，副作用几乎没有，费用也低得多。美国西北大学芬堡医学院的一项调查显示，在中国现有产房条件下，进行24小时的产房麻醉服务不仅能达到60%以上的镇痛率，还能够让剖宫产率最高下降20%。

然而，这项技术为什么不能大规模推广呢？在很多医生的论文中对这点解释的非常清楚：一是非常“消耗人力”，分娩镇痛时间平均在4个小时左右，需要麻醉科医生全程陪同;二是增加本已非常匮乏的助产士的工作量;三是产科本身就属于高风险科室，多做一项工作就意味着多承担一份风险。可见，不开展分娩镇痛是不为也，非不能也。要想有所为，就得改变全社会对剖宫产的偏好，以及加大对自然分娩的投入了。

编后语 国家立法规范剖宫产手术刻不容缓

不久前，据人民网报道，为强化剖宫产手术管理，规范剖宫产手术实施，安徽省卫生和计划生育委员会制订了《剖宫产手术实施指征（试行）》，并印发《关于加强剖宫产手术管理的通知》，确保非医学需要的剖宫产手术逐年下降，并将建立剖宫产手术报告和评审制度，严格控制非医学指征剖宫产手术。其中，规定了15条剖宫产手术实施的指征，产妇必须符合一定的标准才能实施剖宫产，不能随心所欲、想剖就剖。

 15条剖宫产手术实施指征中，有14条为医学指征，这14条医学指征为胎儿窘迫、头盆不称、产道异常、疤痕子宫、前置胎盘及前置血管、胎盘早剥、胎位异常、巨大儿、双胎或多胎妊娠、孕妇存在严重合并症和并发症、生殖道严重的感染性疾病、妊娠合并肿瘤、脐带脱垂、羊水过少。这也意味着，产妇必须符合一定的条件才能实施剖宫产。

此外，还有1条非医学指征，那就是孕妇要求，对此也进行了明确细化。对于没有明确指征的剖宫产分娩要求，临床医师原则上会拒绝;对态度反应强烈，可能出现纠纷的，会详细告知剖宫产手术的风险，并且需要孕妇、主治医师的签名。安徽业内人士认为，医学标准的实施将会有效降低剖宫产率。

其实，妊娠分娩对于女人来说是一个非常自然的生理过程，正所谓“瓜熟蒂落”，顺产是最安全的分娩方式，产后恢复较快，且可避免剖宫产手术带来的痛苦与弊端。一般情况下，胎儿不超过8斤，产道和胎位正常，完全可以尝试自然生产。

2011年，世界卫生组织的一项研究结果显示，我国平均剖宫产率高达46.5%，远高于世界卫生组织推荐的不超过15%的标准，部分区域甚至高达70%至80%，且一直居高不下。与此形成强烈对比的是，美英等国的剖宫产率均在警戒线以下。而亚洲平均为27%，南美洲为30%，非洲是百分之十几。面对我国剖宫产率畸高的严峻形势，安徽省卫计委在全国率先破题用心良苦，制订的15条《安徽省剖宫产手术实施指征（试行）》被业内人士交口称赞！可安徽出台的只是地方政府规章，对遏制全国的剖宫产率有限。因此，国家立法规范剖宫产手术已箭在弦上、刻不容缓！（据《央视新闻》《今日评论》《京华时报》等）