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[摘要]目的探讨高分辨率磁共振（high_resolution MRI，HRMRI）对脑桥旁正中梗死的诊断价值。方法收集经MR证实的脑桥旁正中梗死患者21例，分别行磁共振血管成像（MRA）和HRMRI检查，比较MRA与HRMRI在识别基底动脉狭窄的异同，并利用HRMRI观察动脉粥样硬化斑块在基底动脉的分布和梗死部位的关系。结果MRA发现8例有基底动脉狭窄（狭窄率3810%），而HRMRI发现18例有基底动脉狭窄（狭窄率8571%），两种方法发现基底动脉狭窄率比较差异有统计学意义（P<001）。18例基底动脉狭窄的患者中动脉粥样硬化斑块主要位于梗死同侧占16例（8889%），对侧仅2例（1111%）。结论HRMRI发现基底动脉狭窄的检出率高，同时发现桥脑旁正中梗死患者基底动脉斑块大多分布在脑桥梗死的同侧。

[关键词]脑桥旁正中梗死；基底动脉；磁共振血管成像；高分辨率磁共振

中图分类号：R7433；R4452文献标识码：A文章编号：1009_816X（2015）04_0284_03

doi：103969/jissn1009_816x20150406Diagnosis Application of High_resolution Magnetic Resonance Imaging in Paramedian Pontine Infarction. YOU Qun_wei， GAO Feng. Second Affiliated Hospital of ZhejiangUniversity School of Medicine， Zhejiang 310009， China

[Abstract] Objective To observe the diagnoses application of high_resolution magnetic resonance imaging in paramedian pontine infarction. Methods Twenty_one patients with pontine infarction underwent basilar angiography using MRA and high_resolution MRIto assess the presence of basilar arterystenosis， the relationship between the distribution and area of infarction of atherosclerotic plaque inthe basilar artery were also assessed using high_resolution MRI. Results 18 cases of basilar artery stenosisdetected by high_resolution MRI （8571%） compared with 8cases detected by MRA imaging （3810%）， there were significant statistically differences （P<001）. The basilar artery atherosclerosis are mainly distributed in the ipsilateral of paramedian pontine infarction （8889%）， only two of eighteen located in the contralateral （1111%）.Conclusions High_resolution MRI is more sensitive to detect based artery stenosis compared with MRA imaging. The basilar artery atherosclerosis are mainly distributed in the ipsilateral of paramedian pontine infarction.

[Key words] Paramedian pontineinfarction； Basilar artery； High_resolution magnetic resonance

在脑干梗死中，临床最为常见的是脑桥梗死，其中约60%的脑桥梗死分布于旁正中区。脑桥旁正中梗死（paramedian pontine infarction）主要因基底动脉主干分出的脑桥旁正中动脉（即前内侧脑桥动脉）发生闭塞而导致脑桥旁正中部位发生梗死，且梗死灶可达脑桥腹侧表面[1]。传统影像技术如磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）常用于观察基底动脉主干的狭窄情况，但检出血管狭窄的机率较低，而且不能显示斑块情况。高分辨率磁共振成像（high_resolution MRI，HRMRI）作为目前唯一可以实现活体内动脉管壁结构分析的无创技术已广泛用于颅内外动脉粥样硬化斑块的诊断和评估[2]，本研究使用HRMRI观察脑桥旁正中梗死患者基底动脉狭窄情况，并观察动脉粥样硬化斑块在基底动脉的分布和梗死部位的关系。

1资料与方法

11一般资料：选取2013年1月至2014年6月在浙江大学附属第二医院神经内科住院的患者。纳入标准：（1）经头颅MRI弥散加权像证实为新发桥脑旁正中梗死，表现为从脑桥基底部到被盖的以中线为基底的楔形长T1长T2信号灶，病灶达脑桥腹侧表面；（2）所有患者行心电图、超声心电图检查排除可能的心源性栓子来源；（3）所有患者均行MRA和HRMRI检查；（4）均行血总胆固醇、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸检查，具备完整的病例资料。排除标准：（1）影像学资料不完善；（2）非孤立性桥脑梗死，存在其他部位新发梗死灶。

12方法：在收集临床资料的基础上，对患者危险因素进行评价，包括：年龄、性别、吸烟、饮酒、既往脑卒中史、高血压病、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、冠心病等。

121实验室检查：所有患者均行血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、低密度脂蛋白（low_density lipoprotein cholesterol，LDL）、电解质、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、抗核抗体全套、凝血谱、梅毒血清学试验、艾滋病抗体检测，排除其他病因相关的脑梗死，如自身免疫性疾病相关、感染相关及血液系统疾病相关等。

122影像学检查：所有患者均行头颅CT检查排除脑出血，并行头颅MRI检查，成像序列包括T1加权成像，T2加权成像，弥散加权成像，头颅MRA和HRMRI。HRMRI使用GE公司30T磁共振机进行影像学检查，方法如下：首先行头颅常规MRA检查，然后进行垂直于基底动脉长轴的HRMRI。HRMRI序列包括：T2加权像（T2_weighted imaging，T2WI）和T1加权像（T1_weighte dimaging，T1WI）。两个序列的定位完全一致，层厚2mm，间距0mm，视野（field of view，FOV）：130mm×160mm，矩阵448×314，使用零充填（zero_fillinterpolation，ZIP）512技术，共扫描20层。具体参数：FSE T2WI：TR：5000 ms，TE：83ms，ETL：16，成像时间4分37秒；DIR T1WI：TR：800ms，TE：8～12ms，成像时间4分13秒。所有图像均上传至工作站进行分析。

123图像分析：MRA参照文献标准评估基底动脉有无狭窄[3]；HRMRI图像由两位副高级以上的神经影像科医师盲法在工作站上共同评价，所有HRMRI评价均在T2WI上进行。如果梗死灶、血管管腔和外壁同时显示清晰，则进行下一步分析，否则不纳入本研究。评价项目包括管壁是否增厚，有无明确的斑块以及位置。发现有斑块存在时，在脑桥横截面梗死面积最大处，观察斑块分布（基底动脉分成左右两侧）和相应横截面梗死部位的关系。

13统计学处理：采用SPSS190版统计包进行统计学处理。计数资料采用百分比表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P<005为差异具有统计学意义。

2结果

21一般资料和危险因素分析：21例患者中，男15例，女6例，男女比例为25∶1，年龄53～81岁，平均（6685±1415）岁。既往有高血压病16例（7619%），糖尿病9例（4286%），高胆固醇4例（1905%），高甘油三酯9例（4286%），高同型半胱氨酸8例（3810%），吸烟10例（4762%），饮酒11例（5238%）。合并两种以上危险因素16例（7619%）。

22基底动脉血管评估：21例患者中MRA发现8例有基底动脉狭窄（狭窄率3810%），而HRMRI发现18例有基底动脉狭窄（狭窄率8571%），两种方法发现基底动脉狭窄率比较差异有统计学意义（χ2=818，P<001）。进一步分析发现，8例经MRA发现有基底动脉狭窄的患者在HRMRI上也发现有基底动脉狭窄，见图1；13例经MRA未发现有基底动脉狭窄的患者有10在HRMRI上也发现有基底动脉狭窄，见图2。图1例1患者的头颅DWI、MRA和HRMRI图像

（注：A为左侧桥脑旁正中梗死患者的头颅MRI弥散加权像表现，B为同一患者的头颅MRA表现，显示基底动脉中段狭窄；C为同一患者HRMRI表现，可见动脉粥样硬化斑块位于梗死对侧[箭头所示]）图2例2患者的头颅DWI、MRA和HRMRI图像

（注：A为右侧桥脑旁正中梗死患者的头颅MRI弥散加权像表现，B为同一患者的头颅MRA表现，显示基底动脉未见明显狭窄；C为同一患者HRMRI表现，可见动脉粥样硬化斑块，位于梗死同侧[箭头所示]）

23基底动脉粥样硬化斑块的分布：在脑桥横截面梗死面积最大处，18例有基底动脉狭窄的患者中动脉粥样硬化斑块主要位于梗死同侧占16例（8889%），对侧仅2例（1111%）。

3讨论

脑桥旁正中梗死是椎基底动脉系统最常见的脑梗死，约占后循环梗死的293%，脑桥梗死的60%[4]，在磁共振成像上可看到其表现为从脑桥基底部到被盖的以中线为基底的楔形长T1长T2信号灶，病灶可达脑桥腹侧表面。目前认为它主要与基底动脉的主干发出的穿支动脉起始处动脉粥样硬化引起的狭窄或闭塞有关，被称为基底动脉穿支[5]。传统影像技术如MRA常用于观察基底动脉主干的狭窄情况，但是不能显示基底动脉斑块情况，因此穿支动脉起始部动脉粥样硬化病变导致脑桥旁正中梗死只能在病理尸检中得到证[6]。近年来随着HRMRI的出现，并广泛应用于颅内动脉粥样硬化性疾病的诊断，发现HRMRI在显示颅内动脉粥样硬化斑块上具有重要的意义[2，7]。

本文21例患者在磁共振成像上，可看到其表现为从脑桥基底部到被盖的以中线为基底的楔形长T1长T2信号，病灶可达脑桥腹侧表面，这是由于脑桥供血缺乏侧支循环，基底动脉旁正中支血管口阻塞所致。MRA发现有8例有基底动脉狭窄，而HRMRI发现有18例有基底动脉狭窄，HRMRI可清晰地显示基底动脉管壁结构，能够发现MRA不能发现的血管狭窄，有些MRA发现轻度狭窄的血管，而HRMRI上大部分表现为重度狭窄，并且发现斑块形成。Tatsumi等[8]病理研究也证实MRA显示正常的基底动脉已发生了中、重度动脉粥样硬化改变，由主干血管向穿支动脉延伸的结合部位的斑块造成起始部狭窄，并导致相应部位的脑桥梗死。进一步研究发现基底动脉粥样硬化斑块在HRMRI显示以偏心型斑块为主，并可见斑块位于脑桥旁正中梗死同侧最为常见。Klein等[2]应用HRMRI研究旁正中梗死患者基底动脉管壁的粥样硬化斑块，同样发现75%的患者在穿支动脉的入口起始处确定存在硬化斑块，剩余的25%也认为可能存在，没有一例表现为正常。而本文有3例未发现基底动脉狭窄和斑块，考虑穿支血管近端阻塞有关，同时发现1例斑块在对侧，分析为穿支血管畸形或近端阻塞可能。

从本文中可以看到，HRMRI作为目前唯一可以实现活体颅内动脉管壁结构分析的无创技术，对基底动脉狭窄有较高的识别率，并可清楚显示基底动脉粥样硬化斑块的大小和分布，有助于分析脑桥旁正中梗死的病因和发病机制，对于患者的个性化治疗以及二级预防都具有重要的临床意义。

参考文献

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[2]Klein IF， Lavallée PC， Mazighi M，et al.Basilar artery atherosclerotic plaques in paramedian and lacunar pontine infarctions： a high_resolution MRI study[J]. Stroke， 2010，41（7）：1405-1409.

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[4]Field TS， Benavente OR. Penetrating artery territory pontine infarction[J]. Reviews in neurological diseases，2011，8（1-2）：30-88.

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[8]Tatsumi S， Yamamoto T. An autopsied case of an apparent pontine ranch atheromatous disease[J]. Eur Neurol，2010，63（3）：184-185.