章晔颖+陆明+胡鹏飞+林冬铭+贺昌林

[关键词]外科手术；艾司洛尔；心室电风暴

中图分类号：R541.7文献标识码：B文章编号：1009_816X（2014）03_0249_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.29心室电风暴（VES）是指患者在24小时内发生自行两次或两次以上的伴有严重血流动力学不稳定的室性心动过速和/或心室颤动，通常需要电转复等紧急治疗的临床症候[1]。心室电风暴在非心脏外科手术中出现较少，但一旦发生，往往为术中死亡的主要原因之一。心室电风暴因其发病急、病情重、复苏难及病死率高等特点，在手术过程中被广泛重视。如何及时有效地控制电风暴成为抢救该类患者的重中之重。

1资料与方法

1.1一般资料：于2006年1月至2012年6月期间，本地两家三甲医院非心脏手术中出现心室电风暴6例患者。符合2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》[2]的心室电风暴诊断标准。男4例，女2例，年龄65～87（76.8±7.8）岁。手术类型包括胃大部切除术1例、全髋关节置换术1例、结肠癌根治术1例、直肠癌根治术1例与肝癌切除术2例。实验室检查：电解质，肝、肾功能，凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白Ⅰ，血气分析均正常。常规心电图：4例窦性心律，2例心房纤颤。心脏超声：2例左心室增大（LVDd：55和57mm），1例左室收缩功能减退（LVEF：48%），6例患者均提示左室舒张功能减退。6例患者中5例存在基础心脏病病史，包括曾经冠脉造影和冠脉CTA证实的冠心病4例（三支血管病变1例并曾行PCI术2年，双支血管病变3例），经心超和冠脉CTA证实的扩张型心肌病1例，该5例患者在术前均已接受专科的基础心脏病药物治疗。另1例患者虽无明显心脏病病史，但术中实验室检查提示存在低钾血症（K+：3.28mmol/L）。

1.2方法：所有病例均予全身麻醉，入手术室后常规给予心电监护、血氧饱和度检测，并在局麻下行桡动脉穿刺动脉连续测压，经右颈内静脉穿刺置管测中心静脉压，开通外周静脉后，给予咪唑安定0.02mg·kg-1、依托咪酯0.3mg·kg-1、芬太尼3ug·kg-1，维库溴铵0.1mg·kg-1诱导平稳，气管插管成功后予机械通气，潮气量8ml·kg-1，通气频率12次/分，吸呼比1∶2；术中麻醉维持：静脉持续注入丙泊酚4～6mg/（kg-1·h-1），间断注入芬太尼1ug·kg-1，维库溴铵0.04mg·kg-1。6例患者均在手术过程出现了持续性室性心动过速或心室颤动，即刻均给予交流电同步电复律或非同步除颤，成功后均予艾司洛尔0.5mg·kg-1，于1分钟内静脉注射，然后以0.1mg/（kg-1·min-1）微泵维持，根据患者疗效、血压、心率、心律及心功能等具体情况调节用量（浓度范围在0.05～0.2mg/（kg-1·min-1）间调节），并微泵维持用药24h以上。给药过程中有创动脉压持续监测，全程监测血氧饱和度、心率及心律。在上述治疗的同时无论患者是否存在低钾血症，均给予补钾治疗，血钾维持在4.5～5mmol/L，恢复进食后继续给予基础疾病药物治疗（其中包括口服β受体阻滞剂）。

2结果

所有患者在发生心室电风暴后应用艾司洛尔针均能有效地抑制室性心动过速、心室颤动再发。对前2例患者由于经验缺乏，先给予其他抗心律失常药治疗，无效后再换用艾司洛尔针，心室电风暴仍可终止。在给药治疗期间所有患者血压、心率均有不同程度下降，通过个体化调节推速均可有效控制其降幅。用药过程中患者均未发生急性左心心力衰竭和传导阻滞。

3讨论

心室电风暴作为一组极为危重的症候群，发病原因较多，临床上最常见原因通常包括心肌缺血、心力衰竭、心肌病、电解质紊乱及外科大手术应激等。本观察期间共6例患者，其中就有5例具有基础心脏病，均存在不同程度的心肌缺血和心力衰竭，另1例患者也证实存在低钾血症。在这种基础上行外科大手术可进一步增加心室电风暴（VES）风险。其机制可能为：（1）患者大多存在对手术恐惧或焦虑等病态心理，易引起心肌电活动异常。（2）手术创伤、麻醉、失血等均使机体处于高度应激状态，交感神经过度兴奋，大量儿茶酚胺释放，改变了细胞膜离子通道的构型，使大量Na离子、Ca离子外流，此与恶性室性心律失常的发生密切相关[3～4]。（3）术中失血及体液丢失可使电解质进一步流失，组织灌注减少可引起体内酸中毒，可使心肌细胞功能发生紊乱而诱发VES。故对上述患者在围手术期应充分做好应对心室电风暴（VES）的准备，保障手术安全。

目前治疗心室电风暴疗效最确切的药物是β_受体阻滞剂[5]，艾司洛尔为一种超短效、高选择性的心脏β受体阻滞剂，能有效地降低心肌氧耗、预防心肌缺血和心律失常，通过竞争儿茶酚胺受体结合位点，可缓解由于交感神经兴奋致儿茶酚胺释放引起的心血管反应[6]。由于其起效快，作用时间短，安全性佳，故在本观察中均选用了艾司洛尔针静脉给药治疗，最终均成功终止了VES。虽在给药期间患者均出现了血压、心率的不同程度下降，但通过个体化调节推速均能有效控制其降幅，未发生急性左心心力衰竭和传导阻滞，证实其有效性及安全性。值得关注的是前2例患者由于用药经验缺乏，先给予其他抗心律失常药治疗（胺碘酮、利多卡因）无效，再换用艾司洛尔针后，心室电风暴终止。从而进一步证实，艾司洛尔是一种快速、有效、安全的治疗VES的药物。因其半衰期短，作用时间仅有10分钟左右，因此在给予有效负荷剂量后，必须再给予维持量。当患者恢复进食后，应立即给予口服β受体阻滞剂作序贯治疗。

综上所述，对具有VES高危因素的患者，外科手术前应做好充分评估，尽可能去除诱因，并制定好应急预案。如在术中发生了VES，艾司洛尔可作为首选药物，同时对抑制术中心室电风暴的复发也有良好的预防作用，优于其他类抗心律失常药物。

参考文献

[1]郭继鸿，胡大一.中国心律学[M].北京：人民卫生出版社，2009：124-128.

[2]Zipes D， Camm AJ， Porggrefe M， et al. ACC/AHA/ESC2006 Guidelines for management of patients with ventricular arhythmias and the prevention of sudden Cardiac death[J]. JACC，2006，48（5）：247，346.

[3]鲁洋，李淑梅，张文杰，等.艾司洛尔对心室肌细胞动作电位及L_型钙离子通道的影响[J].中国老年学杂志，2010，30 （3）：370-371.

[4]徐林东，刘连友.心室电风暴的研究进展[J].江西医药，2009，44（5）：519-522.

[5]Zipe DP， Camn AJ， Borggrefe M， et al. ACC/AHA/ESC 2006 guideline for management of patients with ventriculararrhythmias and the prevention of sudden cardial death[J]. Circulation，2006，114（10）：385-484.

[6]程明华，姚咏明.艾司洛尔和芬太尼对高血压患者气管插管循环反应影响的研究[J].中国危重病急救医学，2003，15（7）：437.

（收稿日期：2013_12_3）