吴兆苏+霍勇+王文+赵连友+朱鼎良

（续上期）

第五章高血压的治疗

改变不健康的生活方式和服用降压药是治疗高血压的主要方法，二者缺一不可。

第一节长期坚持健康的生活方式（略）

第二节高血压药物治疗的常识（略）

第三节高血压相关危险因素的处理

高血压患者往往同时伴有多个危险因素和临床疾患，如血脂异常、糖代谢异常、肥胖、高尿酸血症、高血凝状态等。除降压外，还要治疗这些危险因素，综合达标，才能有效降低心血管病风险。

1血脂异常：合并血脂异常的高血压患者降压药物可优先选择ACEI、ARB或CCB。对于饮食控制和运动不能达到降脂目标者，可用他汀类降脂药治疗。

2肥胖：肥胖患者降压治疗宜应用ACEI、ARB、CCB，必要时用小剂量利尿剂或选择性高的βB。肥胖者应通过控制饮食调整+运动减轻体重。

3高尿酸血症：首选改善生活方式：低嘌呤食物为主，严格控制肉类、海鲜和动物内脏等食物的摄入。避免应用使尿酸升高的药物，如利尿剂（尤其噻嗪类）、皮质激素、胰岛素等。必要时服用降低尿酸的药物，如别嘌呤醇。伴有尿酸升高的高血压患者选用降压药物时优先选用ARB、ACEI或CCB。

4抗血小板治疗（高凝状态）

4.1对于尚未发生心脑血管疾病的高血压患者（一级预防）。对高血压伴靶器官损害、2型糖尿病、慢性肾脏病、或10年缺血性心脏病发生危险>10%的高危患者，建议使用小剂量阿司匹林（75～100mg/天）进行一级预防。30岁以下和80岁以上者应由医生权衡获益风险比后决定是否使用阿司匹林。注意控制血压水平<150/100mmHg方可使用阿司匹林；有出血性疾病患者禁用阿司匹林。

4.2阿司匹林对心血管病二级预防的证据明确。对于高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死史、缺血性脑卒中或TIA（一过性脑缺血发作）史、以及合并周围动脉硬化疾病的患者：需应用阿司匹林100mg/d。

5糖代谢异常：空腹血糖受损：空腹血糖6.1～<7.0mmol/L；糖耐量减低：75克葡萄糖负荷后2小时血糖7.8～<11.1mmol/L；糖尿病：任意时间血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖7.0mmol/L，或75克葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol/L。

高血压患者伴糖尿病的治疗：ACEI和ARB是首选降压药，也可用中长效钙离子拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂、高选择性的β1B。采用生活方式改善和降糖药综合治疗糖尿病。

第四节高血压伴合并症的处理

1伴冠心病：由于冠心病是比高血压风险更大的疾病，首先需保障患者获得适当的冠心病治疗，主要有阿司匹林、βB、他汀类药物等。βB应从小剂量起始，逐渐增加剂量，并要求使安静状态下心率达到55～60次/分。对稳定型心绞痛患者可加用长效CCB，心肌梗死后患者加用ACEI或ARB。对于冠脉严重狭窄的患者要谨慎降压，舒张压一般不低于60～70mmHg。

2伴脑卒中：病情稳定的脑卒中患者为了防止再次发生脑卒中，需要控制血压、调脂、抗血小板治疗。

常用的5类降压药均可用于脑卒中的二级预防，其中利尿剂和钙拮抗剂在中国应用较多，预防脑卒中效果良好。合并脑卒中的患者降压治疗须注意：降压药应从小剂量起始，切忌降压太快太低，以防脑供血不足。伴颅内动脉、双侧颈动脉严重狭窄的患者，降压目标应适当放宽。

3伴肾脏疾病：优先考虑应用ACEI或ARB降压，血压不能有效控制者，加用钙拮抗剂或小剂量利尿剂；如伴白蛋白尿，ACEI或ARB往往要用到较大剂量才能有效。肾功能严重障碍者，慎用或不用ACEI，ARB，可用CCB、速尿等。

第五节特殊人群高血压的处理

1儿童高血压：应早发现、早诊断、早治疗。肥胖是儿童高血压的主要危险因素。治疗重在生活方式改善。儿童时期养成的好习惯能终生受益。

2老年高血压：收缩压升高，舒张压较低是其特点，降压治疗从小剂量开始，平稳降压，避免血压降得过快过低，用药前后测量坐立位血压，防止体位性低血压。

3阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征：患者常伴有高血压、肥胖，应控制体重，睡眠时用口腔矫治器或无创持续正压通气治疗，必要时外科手术。

第六章高血压患者的自我管理

第一节高血压患者自我管理的方式和内容

高血压自我管理，其实质为患者教育项目，是在医生的指导下，患者自我管理疾病的方法。遵循“政府主导，部门合作，社区参与，患者互助”的原则运行。通过讲授系列健康教育课程，针对个人行为危险因素制订方案、实施干预计划等方式，帮助患者掌握预防和管理自身疾病所需的知识、技能、信心以及与医生交流的技巧，从而获得医生更有效的支持，自己解决疾病所带来的躯体和情绪问题。其核心是提高患者自我效能，最直接的效果是生活行为方式的改善以及血压的控制。

1建立健全“家庭医生”队伍是做好高血压患者自我管理的保证：首先，必须提高社区全科医生的业务水平。三级医院应协助政府部门定期对社区全科医生及防保医生骨干进行各种形式的培训，把实用的新知识用通俗易懂的方式传递给社区医生，广泛构建社区卫生服务中心信息化平台，建立健全各种慢病的健康电子档案，通过监测实时血压水平，控制各种危险因素，强化管理。

2高血压患者如何进行自我管理：高血压患者应积极参加自我管理小组，小组指导医生以《中国高血压患者教育指南》为教材指导小组活动，让患者学习高血压的基本知识，认识高血压的危害，学会监测血压，学习如何调整饮食，戒烟限酒，适当运动，保持心情愉快等保健知识，增强防治高血压的能力及降压治疗的依从性，提高高血压的控制率。

指导医生要针对患者行动计划的执行情况予以专业性地辅导和点评，帮助组员总结计划执行经验，解决计划执行中的问题，力促个人行动计划执行到位。同时，为丰富活动内涵与增加活动成效，倡导各小组在完成规定活动的同时，开展一些自主性健康活动，包括健康公益宣传、健康技能展示、核心知识拓展培训，以及人际健康知识传播活动、知识竞赛活动等。高血压自我管理小组活动集科学性、教育性、娱乐性于一体。保证每年活动次数在10次以上。

3家庭保健员：是指掌握了较多慢性病防治知识和技能、能够承担起家庭健康教育、健康生活指导以及医患互动联络作用的家庭成员，能对亲人、朋友进行健康知识宣传、对疾病管理进行指导和监督。

第二节家庭血压测量

1高血压患者应定期进行家庭血压测量，以了解自己日常生活状态下的血压水平；还可以鉴别“白大衣高血压”和发现“隐蔽性高血压”；

2测量血压方法：至少安静休息5分钟，患者取坐位，裸露上臂，绑好袖带，袖带应与心脏保持同一水平，每次测量3遍，每遍间隔1分钟。测压时患者保持安静，不讲话。如实记录血压值。

3初诊或血压未达标及血压不稳定的患者，每日早晚各测1次，每次测量3遍；连续测量7天，取后6天血压的平均值作为治疗决策的参考。如血压达标且稳定的患者则每周自测1天，早晚各1次。

4仪器：2010年修改版《中国高血压防治指南》推荐使用经国际标准化（如AAMI、BHS、ESH）认证的上臂式电子血压计、脉搏波血压计、柯氏音血压计。不推荐腕式或手指式血压计。水银血压计需要听诊技术，容易发生测量和记录偏差，且有汞污染的问题，将逐步被限制、淘汰。血压计认证结果见高血压联盟（中国）网站（http：//www.bhli.org.cn）和北京高血压防治协会网站（http：//www.chl_bha.org）。

第七章高血压的认识误区

目前患者或公众对高血压有很多认识误区，干扰了高血压的规范治疗，必须澄清这些错误观念，科学、规范地防治高血压。还要识别伪科学，防止上巫医假药的当。

第一节高血压常见的认识误区

1防控高血压是个人的问题：高血压的发生与生活方式有关，如肥胖、过量饮酒、口味儿较重、体力活动少、吸烟、精神压力大等。个人的生活方式深受家人和周围环境的影响。健康饮食和生活方式也有赖于媒体的支持。家属的作用也不可小视。家人要积极学习高血压防治知识，让家庭的每一位成员都参与生活中各方面的干预，从家开始，建设健康良好的生活环境。

2高血压诊断概念不清：有些高血压患者，误以为随着年龄的增长，血压随之增高是一种生理现象，认为年龄越大，高血压的诊断标准相应地越高，这一错误认识在老年人群中尤为突出，有些高血压也因此得不到正确诊断和有效治疗。高血压的诊断标准是：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，高于这个标准都应该治疗。

3凭感觉用药，根据症状估计血压情况：有的人认为，只要没有不舒服的感觉，高血压就不需要治疗。这是非常错误的。血压的高低与症状的轻重不一定有关系。大部分高血压患者没有症状，有些人血压明显升高，但仍没有不适的感觉，甚至发生了脑出血，才有了“感觉”。高血压是用血压计量出来的，高血压患者应定期测量血压，不能“跟着感觉走”来估计血压。

4不愿意过早服药：很多年轻患者被诊断为高血压后，不愿意服药，担心要一辈子服降压药，降压药会像抗生素一样产生“抗药性”，用得太早会导致以后用药无效，趁现在症状不重就不用药。这是非常错误。降压药不会产生耐药。血压控制得越早，能越早地保护血管，预防并发症的发生，降低发病风险，其远期后果越好。

5降压治疗，血压正常了就停药：有些患者服药后血压降至正常，就认为高血压已治愈，而自行停药。这是非常有害的做法。高血压不能治愈，只能控制。停药后，血压会再次升高，血压波动过大，对心脑肾靶器官的损害更严重。正确的做法是，在长期的血压控制达标后，小心地逐渐减少药物的剂量和种类，在减药的过程中，应当监测血压的变化。

6单纯依靠药物，忽视生活方式改善：部分高血压病患者认为，得了高血压后只要坚持长期、规律地服药就行了。其实药物治疗必须建立在健康生活方式的基础之上，两者缺一不可。吸烟、过量饮酒、高盐饮食等不良习惯不加以控制，继续损害血管，药物再好也难有良效。正确的做法是除合理用药外，必须坚持健康的生活方式。

7只服药、不看效果：有些人以为只要服药就万事大吉了，不关注自己的血压值，不定期测量血压，这样不能保证血压长期平稳达标。另外，降压原则强调个体化用药，其中一项便是坚持定期测量血压并记录，以便掌握用药与血压变化的关系，了解需要用多大剂量或怎样联合用药才能使血压稳定在理想水平。

8自行购药服用：有些人患高血压后，不按医嘱服药，而是按照病友或药店的推荐用药，或者偏信广告中的“好药”；有些人认为价格越贵的药越是“好药”，一味追求那些新药、特药；有些人看别人服用什么降压药有效，就照搬过来为己所用，自行购药服用，这些做法都是盲目性的，有害的，也不安全。

9靠输液治疗高血压：有的高血压患者想依靠输几天液降压。除了高血压急症如高血压危象、高血压脑病需要静脉点滴降压药，以快速降压外，一般的高血压不需要输液治疗。

10血压降得越快、越低越好：有些人一旦发现自己血压高了，就认为降压应该越快越好、越低越好。其实不然。除非高血压急剧升高导致了危险，如主动脉夹层、高血压危象等须快速降压，一般来讲，降压治疗时必须要掌握住缓慢、平稳的原则，用药后4～12周达到目标值。血压下降过快、过低，易发生脑中风等缺血性事件，尤其是老年人。

11过分关注血压数值而精神紧张：部分患者对自己的血压值过分关注，测血压过频，频繁调整降压药，反而影响降压效果。人24小时血压水平是波动的，有峰有谷，不同时间段测量血压，其数值有所不同。而且血压也受气候、心理、身体因素的影响。对此，不能认为是血压不稳而频繁加减药量。

12自己在家中测量的血压不准确：有些人认为自己在家中测量的血压不准确。这种认识是片面的。在医院诊室测量的血压只能表示一个偶测的血压值，难以全面地反映血压的状况。自己在家中测量状态放松，不受由医务人员引起的紧张心理的影响，能反映平常状态的血压值，在不同的时间和状态下多次测量自己的血压，能够更全面地了解到自己的血压。

13有“灵丹妙药”可根治高血压：不少广告宣称，某种药物、高科技产品、保健食品或保健仪器能根治高血压，不必再吃降压药，这些都是伪科学宣传。目前，全世界尚没有哪一种药物、仪器能够根治高血压。任何宣传的能根治高血压的“灵丹妙药”，都是虚假宣传，干扰高血压的规范治疗，非常有害，很多人因此而丧命。高血压病一经确诊，绝大多数患者需要长期、终生坚持非药物和药物治疗。

14迷信保健品、保健仪器的降压作用：某些人利用患者害怕西药副作用的心理，通过各种渠道，宣传鼓吹某些保健品、保健器具的“降压疗效”，可以摆脱西药副作用的困扰。实际上，保健食品、饮品及降压器具如降压枕头、降压手表、降压项链、降压帽、鞋垫等等，大多不具备明确的降压作用，即使有，降压作用也很轻微，不能达到治疗目标。

15过分信任“纯天然药”降压：部分人认为西药副作用大，纯天然药副作用少。某些人就利用患者的心理，鼓吹某些天然药品的疗效，宣传高血压患者通过服用某些天然药降压，可摆脱西药副作用的困扰。其实，大多数纯天然药降压效果尚未肯定，患者不要盲目仅仅使用纯天然药降压。

第二节识别伪科学

当前，不少人打着科学的旗号宣传和推行伪科学，举着公益的招牌追求个人和集团的不当利益，利用下列各种形式、各种招数做虚假宣传，推销自己的产品，欺名骗利：

1扩大宣传，一分效果说成十分；将保健品，保健仪器夸大宣传成临床治疗药，治疗仪器，作用万能，包治百病，延年益寿。

2自称“灵丹妙药”，能根治高血压，免除终生服降压药之苦。

3自称纯天然产品，没有任何毒副作用；不用吃西药，能取代降压药。

4自称“世界唯一”，“祖传秘方”，“独家所有”。

5打着高科技旗号，宣扬是“高科技产品”。

6披着学术的外衣，假冒国家管理部门批准，学会、协会、大医院认证，知名专家推荐。

伪科学干扰和破坏高血压的正常治疗，甚至造成病情恶化，患者为这此付出的代价太大了。他们能够得逞的主要原因是公众缺乏科学知识，又存在侥幸心理。尤其是虚假宣传正好契合老年人希望健康长寿的心理，老年人更容易上当受骗。高血压患者和家人要保持清醒的头脑，学习与高血压相关的健康知识，牢记“目前高血压尚不能根治”，澄清认识误区，识别伪科学。坚持到正规医疗机构看病，科学规范地治疗高血压，力争降压达标。