陈敏 潘庆敏 严洁 张小乔 罗昌霞 屈红

[摘要]目的 探究经颅多普勒超声(TCD)发泡试验对卵圆孔未闭(PFO)致使隐源性脑卒中的诊断意义。方法选择隐源性脑卒中的患者40例,进行TCD发泡试验检查及经食管超声检查(TEE),评价两种检查方法的诊断阳性率。结果40例患者中TCD检测发泡试验阳性为20例(50.00%),而TEE为19例(47.50%),提示两种方法对PFO的诊断价值,差异无统计学意义(P>0.05)。对于发泡试验诊断的PFO患者进一步分析发现,TCD对于较小的PFO的诊断更有优势,随着分流量增加,TTE阳性率才逐渐增加。结论TCD发泡试验在筛查pm导致隐源性脑卒中的阳性率与TEE差异不大,但对于小分流量的PFO的筛查,TCD有更高敏感性,是筛查PFO非侵入性的有效方法之一。

[关键词]经颅多普勒;发泡试验;卵圆孔未闭;食管超声检查

中图分类号:R743;R445.1 文献标识码:B 文章编号:1009-816X(2016)05-0393-02

doi:10.3969/j.issn.1009-816x.2016.05.21

脑梗死是我国常见缺血性脑血管病之一,其发病率占全部脑血管病的2/3,有多种研究表明隐源性脑卒中占其中16%~40%,随着辅助检查的逐步完善,超声检查及经颅多普勒(Transcranial DopDler,TCD)发泡试验的运用价值逐步提高,卵圆孔未闭(Datent fora-men orale PFO)同隐源性脑卒中之间的联系引起专家的关注,国外有研究表明44%的隐源性脑卒中合并有PFO,因此筛查PFO对于隐源性脑卒中的病因诊断十分重要。本研究采用TCD技术结合发泡试验对脑梗死患者进行筛查,探讨TCD对隐源性脑卒中病因筛查的价值。

1资料与方法

1.1一般资料:自2015年3月至2016年3月在我院通过头颅CT或MRI证实的脑梗死患者,根据TOAST分型暂定为隐源性脑卒中患者共40例,其中男23例,女17例,年龄42~55岁,平均(47.51±9.63)岁,所有患者签署知情同意书。隐源性脑卒中的诊断标准:①年龄15~55岁;②排除TOAST:分型中动脉硬化性脑梗死、小血管性脑梗死及PF0以外的心源性脑梗死;③排除脑出血、脑动脉炎性病变;④排除心肝肾严重损害、血液系统疾病及恶性肿瘤。排除肺功能下降、严重认知障碍、超声检查中颞窗未探及血流信号的患者。进一步治疗并落实TCD发泡试验及经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)检查。

1.2方法TEE是在我院超声室由主治以上级别医师检测完成,是通过让患者做Valsalva动作,经食管超声检测是否存在卵圆孔未闭及其直径大小,记录数据。TCD检查方法:(1)患者仰面平卧,在肘静脉留置静脉通道,连接三通管。(2)安装双通道监测,深度大多调至60mm左右,监测双侧大脑中动脉,调低增益参数。(3)微栓子的制作,取2支10ml注射器,1只连接三通管,1只抽取9ml 0.9%氯化钠注射液及1ml空气,连通三通管,回抽1ml静脉血,连通三相开关使两只注射器相通,来回推注30余次,充分震荡0.9%氯化钠注射液、空气及血液的混悬液,最后将其存于一支注射器,称之为激活微栓子。(4)将激活微栓子自患者肘静脉弹丸式注入,同时开始记录微栓子信号出现的时间及栓子数量,从计时开始至1分钟,监测结束。(5)未发现微栓子者再次将激活微栓子注射后5s行Valsalva动作,监测仪中大脑中动脉血流速度峰值下降大于25%时,为有效动作,屏气后观察屏幕20~25秒,观察有无微栓子信号。重复上述试验2~3次。

1.2诊断标准:根据发泡信号数目分为4级:Ⅰ级为阴性结果;Ⅱ级信号数目为1~10MB;Ⅲ级信号数目>10MB,且非雨帘状;Ⅳ级为雨帘状,不能分辨单个微泡信号。

1.4统计学处理:采用SPSS17.0版统计学软件,计量资料用(x±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料用率表示比较采用卡方检验,p<0.05气为差异有统计学意义。

2结果

40例患者同时完善了TCD发泡试验及TEE检查,TCD发泡阳性的患者为20(50.00%)例,而TEE阳性为19(47 50%)例,统计学分析提示两者在诊断PFO方面差异无统计学意义(x2=0.98,P>0.05)。对TCD发泡试验诊断为PFO的20例患者,发泡信号Ⅱ级6例,Ⅲ级5例,Ⅳ级9例,分析TEE检测结果,PFO阳性率分别为4例(66.67%)、4例(80.00%)、8例(88.89%),随程度加重而逐渐增高,三者进行比较,差异有统计学意义(X2=32.42,P<0.05)。

3讨论

脑梗死的病因多为动脉粥样硬化,但部分患者无高血压、糖尿病等高危因素,影像学也未见血管异常,且没有遗传史,未能找到确切梗死病因,这些脑卒中称为隐源性缺血性脑卒中。国外有研究提示有2/5缺血性脑卒中的患者病因不明,PFO可能是隐源性缺血性脑卒中的危险因素,隐源性脑卒中PFO发生率明显高于对照组,引起了许多学者及临床医师的重视。

诊断PFO的方法有TCD发泡试验、TEE、超声心动图、微栓子监测、CT、MRT等,最常用的方法是超声技术。心腔内超声不仅可以诊断PFO,还可以有效实施封堵,但其价格昂贵、操作风险较高,不是诊断PFO的常规方式。TEE可以清楚地看到卵圆孔的情况及PFO之外的病损,近年来,国外使用TEE作为诊断PFO的“金标准”,但此项检查操作要求高,具有侵入性,且操作过程中不易完成Valsalva动作,因此可能影响到诊断PFO的分级,不利于对患者治疗方案的选择,限制了临床使用。有专家认为TCD发泡试验与TEE有高度一致性,在检查及诊断PFO方面价值相同,甚至可替代TEE,成为PFO的一线筛查工具。

发泡试验是近几年兴起的非侵入性PFO的检查方法。TCD可以检测脑微栓子信号,在卒中的发病机制、高危人群监测、复发风险评估及指导治疗方面有重要的临床应用价值,近几年已经有了很大的发展,但对于栓子数量、大小及性质与血管狭窄程度及缺血性脑血管病的关系仍不明确,另外在鉴别栓子来源方面仍具有一定局限性,与发泡试验相比其不能为隐源性脑卒中诊断提供直接的证据。在本研究中,TCD发泡试验阳性为20例,而TEE为19例,两种方法在诊断PFO方面差异无统计学意义(P>0.05)。这与国内的研究相似。若样本量进一步扩大,则更具有临床指导意义。本研究结果提示有,例TEE阴性患者,但是TCD发泡试验为阳性,可能与未闭卵圆孔的面积较小,Valsalva动作后右心房压力升高不足以诱导出右向左分流等因素有关,因此TEE是阴性结果。因此在临床中我们需要结合发泡试验及TEE的优势,对于可疑PFO的患者,首先完善TCD检查明确,对于阳性患者进一步完善TEE检查。

本研究针对发泡试验阳性的患者,根据微栓子信号强弱的级别,分别统计分析出TEE阳性率分别为66.67%、80.00%、88.89%,差异有统计学意义。发泡信号数目增加,提示分流量增加,右向左分流量与PFO的直径大小呈正相关,TTE的阳性率逐渐增高,表明TTE诊断较大的PFO敏感性较好,而针对较小的PFO,TCD的敏感性更高。而临床中PFO直径较小者占较大比例。

本研究表明TCD发泡试验和TEE对于筛查PFO方面,差异无统计学意义。但针对对较小的PFO,TCD检查的敏感性更高。同时,TCD无创、没有损伤性、操作方法简单、安全性能好、可重复性高、可在床边操作节省人力资源等优势,方便筛查PFO。如果存在心房血液的分流,根据分流的大小结合TEE检查PFO大小可进一步指导患者下一步治疗,可判断是否有封堵干预的指征。