吴达丰+鲁亮+李思娟

[摘 要] 目的 观察右美托咪定对老年心血管病患者全麻下腹腔手术时麻醉苏醒期血流动力学指标的影响。方法 88例择期行全麻腹腔手术的老年心血管病患者，按随机数字表法将其分为两组（n=44）：右美托咪定组（A组）和对照组（B组），A组麻醉诱导后15min内静脉泵注右美托咪定1.0μg/kg，随后0.6μg（kg·h）速率输注至手术结束前30min，B组输注等容量生理盐水。两组均采用全身麻醉，记录术前、用药前、停药后及拔管期间血压、心率、瑞芬太尼和异丙酚使用总量，并采静脉血检测术前、术后2h、4h、12h和24h的肾上腺素（Epinephrine，E）、去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）和内皮素-1（Endothelin 1，ET-1）的水平。拔管后15min内记录患者不良反应的情况。结果 A组拔管期血压明显低于B组（均P<0.05）；A组瑞芬太尼和异丙酚使用量明显少于B组（均P<0.05）；A组呛咳次数显著少于B组（χ2=6.73，P<0.05）；A组术后2h、4h、12h和24h的E、NE和ET-1水平均显著低于B组（t=3.02～4.74，均P<0.05）。结论 全麻时持续静脉输注右美托咪定可改善老年心血管病全麻下腹腔手术患者麻醉苏醒期血流动力学指标的稳定性。

[关键词] 右美托咪定；全身麻醉；麻醉恢复期；血流动力学

中图分类号：R614.24 文献标识码：B 文章编号：1009-816X（2016）06-0462-03

多数老年患者机能退化，往往合并多种心血管疾病，加之受周围环境、疾病带来疼痛影响及外科手术本身如拔管等刺激，会出现应激反应[1]，使机体功能代谢出现一系列的变化，严重者甚至会诱发心血管事件，不利于手术进行和术后恢复。因此采取相应措施，稳定其血流动力学，减少或消除应激反应，对于患者手术的安全以及其术后病情的恢复具有重要临床意义。右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静及抗交感神经兴奋作用，已有研究表明该药无明显呼吸抑制，并可显著减少吸入性麻醉药用量，因而被广泛应用于镇静和辅助临床麻醉[2]，本研究拟评价全身麻醉中持续静脉输注右美托咪定对老年心血管病患者麻醉苏醒期血流动力学指标的影响，为其在临床进一步应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2014年6月至2015年12月经急诊收入行全麻腹腔手术的老年心血管病患者88例，男48例，女40例，年龄65～76岁，平均（69.37±9.52）岁，按照手术类型进行分类，行胆囊切除术患者32例，胆总管切开取石术患者21例，部分肠切除术患者13例，腹腔肿物切除术患者22例。排除术中出血超过800ml者、插管困难者、患严重内分泌系统、呼吸系统疾病及肝、肾功能不全者。所有患者合并心血管病包括：64例高血压；32例心肌供血不足（包括心绞痛和陈旧性心肌梗死）；70例心律不齐（包括窦性心动过速、窦性心动过缓、束支传导阻滞等）。采用随机数字表法，将所有患者随机分为两组（n=44）：右美托咪定组（A组）和对照组（B组）。两组年龄、体重、性别、美国麻醉医师协会（ASA）分级、手术时间、疾病种类等一般情况比较差异无统计学意义（均P>0.05），见表1。本研究获本院医学伦理委员会批准，并与全部患者或家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法：常规术前准备，麻醉前30min肌注苯巴比妥钠100mg、阿托品0.5mg。入室后建立外周静脉通道，输注复方乳酸钠注射液6ml/（kg·h）。依次静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、异丙酚1mg/kg和维库溴铵0.12mg/kg进行麻醉诱导，气管插管行机械通气。A组麻醉诱导后15min内静脉泵注右美托咪定（批号：12071034，江苏恒瑞医药股份有限公司）1.0μg/kg，随后0.6μg/（kg·h）速率输注至手术结束前30min，B组输注等容量0.9%氯化钠注射液。术中静脉输注瑞芬太尼30μg/（kg·h）和异丙酚4mg/（kg·h）维持麻醉，间断输注维库溴铵0.03mg/kg维持肌松，控制麻醉深度，维持BIS值45～60，手术结束前10min停用麻醉药。术毕待患者能呼之睁眼、潮气量和呼吸频率恢复，SpO2>90%，吞咽反射及咳嗽反射均恢复，即拔出气管导管，监测生命体征待平稳后送回病房。

1.3 观察指标：在T1（入室基础值）、T2（用右美托咪定或0.9%氯化钠注射液前）、T3（停右美托咪定或0.9%氯化钠注射液时）、T4（停右美托咪定或0.9%氯化钠注射液后5min）、T5（拔管时）、T6（拔管后5min）、T7（拔管后15min）时记录患者平均动脉压（MAP）、HR以及脑电双频指数（BIS）。并在T1、T5以及术后6h和12h抽静脉血，采用ELISA法测定血清肾上腺素（Epinephrine，E）、去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）和内皮素-1（Endothelin 1，ET-1）水平，试剂盒均购于上海酶联生物科技有限公司，严格按照说明书操作。记录术中用瑞芬太尼和异丙酚用量、总入液量、出血量、尿量。拔管后15min内持续监测每例患者呛咳次数，记录不良反应如氧合不足、低血压、心动过缓、喉痉挛、支气管痉挛等发生次数。

1.4 统计学处理：采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计量资料（x -±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标变化：两组患者在拔管时MAP和HR都显著增高，A组在T5、T6、T7时MAP均低于B组（t=2.27、3.17、2.52，均P<0.05）；B组拔管时（T5）HR显著高于A组（t=4.92，P<0.05），见表2。

2.2 两组患者瑞芬太尼和异丙酚用量及出入液体量比较：A组瑞芬太尼和异丙酚用量均显著低于B组（t=3.82、4.07，均P<0.05），见表3。

2.3 两组术后不良反应的比较：术后拔管15min内观察，A组有4例（9.09%）发生呛咳，B组发生呛咳13例（29.55%），两组比较差异有统计学意义（χ2=6.73，P<0.05）；两组各有2例（4.55%）氧合不足，改面罩吸氧后好转；两组在拔管后均无术后低血压、喉痉挛和支气管痉挛发生。

2.4 两组患者各时间点E、NE及ET-1水平比较：A组术后12h、24h的NE水平均显著低于术前（t=2.45～4.25，均P<0.05）；A组术后2h、4h、12h和24h的E、NE和ET-1水平均显著低于B组（t=3.02～4.74，均P<0.05），见表4。

3 讨论

外科手术中保持良好镇静深度对于顺利完成全麻下腹腔手术发挥着决定性作用，因此要尽量减轻强烈应激因素对老年患者所造成的损伤。麻醉苏醒期血流动力学指标变化与术后切口疼痛、麻醉苏醒和气管插管等刺激高度相关，因此密切观察该时期血流动力学指标变化可准确地反映上述应激因素导致的影响，同时在麻醉恢复过程中如何保持血流动力学指标稳定，也是临床麻醉工作者所考虑和关心的问题。

纳入本次研究的老年患者均合并高血压等心血管病，加之所受创伤及手术损伤，而且气管插管、麻醉苏醒和切口疼痛等刺激诱发一连串严重应激反应和心血管事件[3]，因此必须保证其手术全麻恢复期质量，力争使血流动力学指标平稳，以减轻应激因素所致二次损伤。

右美托咪定通过激活神经节突触前膜上的α2肾上腺素能受体，经负反馈机制抑制节后交感神经释放NE，降低交感神经活性[4]，同时还有稳定血流动力学效应[5]，而对呼吸抑制作用弱。

本次研究结果表明，右美托咪定组拔管期MAP及HR波动明显小于对照组（均P<0.05），提示其能有效减轻应激因素作用，有利于保持脑内环境稳定。本研究根据BIS监测麻醉深度，预测体动、术中意识消失和恢复，调节药物用量和输注速度，证实A组瑞芬太尼和异丙酚用量明显低于B组，同时低血压等不良反应的发生较少，呛咳反射的发生率明显降低（均P<0.05），均表明右美托咪定可使患者更耐受插管，不良反应轻微。这与右美托咪定具有镇痛和稳定血流动力学效应是分不开的[6]，并提示右美托咪定持续静脉输注能有效减少不良反应的发生。

已有研究表明手术本身或术后疼痛等刺激能引起患者应激反应，使血浆E、NE和ET-1水平增加[7]，引发胞内Ca2+超载，并促进全身炎症高反应[8]，严重影响患者预后。本研究检测各组E、NE和ET-1水平，发现A组患者术后2h、4h、12h和24h的E、NE和ET-1水平均显著低于B组（均P<0.05），提示持续静脉输注右美托咪定能减轻了手术的伤害性刺激，减轻了神经-内分泌反应，有效抑制术后应激的发生。

综上所述，全麻中右美托咪定持续静脉输注可明显减轻应激反应，提高老年患者麻醉苏醒期血流动力学的稳定性，有利于患者恢复，安全可靠。

参考文献

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（收稿日期：2016-8-15）