陈哲萌+尤克+王蕾

[摘要]目的比较非瓣膜病性心房颤动中持续性心房颤动与阵发性心房颤动并发脑梗死的危险因素及发病机制的差异。方法回顾性分析资料完整的非瓣膜病性心房颤动合并脑梗死患者的临床资料，将其分为持续性心房颤动组和阵发性心房颤动组，分析比较两组患者的年龄、高血压史、糖尿病史、颈动脉硬化、低密度脂蛋白胆固醇（LDL_C）、D_二聚体和纤维蛋白原（FIB）水平；根据头颅影像学病灶分布的特点，分析两组间发病机制及恶性大脑中动脉梗死发生率的差异。结果两组患者在年龄、高血压史、糖尿病史、LDL_C、D_二聚体、FIB水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者栓塞型、分水岭型、栓塞+分水岭型3种发病机制比较差异无统计学意义（P>0.05），但穿支动脉型在两组间差异有统计学意义（P<0.05），恶性大脑中动脉梗死的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论阵发性心房颤动中非心源性因素导致的脑梗死可能比持续性心房颤动更多见，两者有导致恶性大脑中动脉梗死同样的风险。

[关键词]脑梗死；心房颤动；阵发性；持续性

中图分类号：R541.7+5；R743.3文献标识码：A

文章编号：1009_816X（2014）03_0211_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.12心房颤动是临床常见的心律失常类型，是缺血性脑卒中最重要的独立危险因素之一，其导致脑卒中风险是窦性心律患者的5倍[1]。随着临床对心房颤动关注度的提高，越来越多的阵发性心房颤动被检出。本文就持续性心房颤动与阵发性心房颤动并发脑梗死的相关危险因素、发病机制进行比较，探讨两者与脑梗死的关系。

1资料与方法

1.1一般资料：选择2011年1月1日至2013年9月30日在本院神经内科住院的资料完整的非瓣膜病性心房颤动合并脑梗死的患者共188例，根据心电图、动态心电图及相关病史记录证实有心房颤动的存在，并根据心房颤动持续时间将患者分为持续性心房颤动组和阵发性心房颤动组。持续性心房颤动组共138例，男60例，女78例，年龄53～92（76.65±7.61）岁；阵发性心房颤动组共50例，男36例，女14例，年龄45～92（77.78±9.67）岁。诊断标准：持续性心房颤动：持续时间超过7天，不能自行终止者[2]。阵发性心房颤动：在去除可逆病因的条件下，心房颤动持续时间不超过7天，可反复发作，能自行终止者[2]。脑梗死诊断标准：均符合2005年中国脑血管病防治指南中的脑梗死诊断标准，且均经头颅MRI检查确诊为脑梗死。恶性大脑中动脉梗死的临床诊断标准：临床诊断依据MRI检查至少大于1/2大脑中动脉区脑梗死、或包括部分大脑前动脉、大脑后动脉供血区；临床表现为严重神经功能缺损症状，意识水平下降至嗜睡-昏迷[3]。

1.2方法：回顾性分析患者病历资料，比较两组患者在年龄、高血压史、糖尿病史、颈动脉硬化、低密度脂蛋白胆固醇（LDL_C）、D_二聚体和纤维蛋白原（FIB）水平及脑梗死影像学发病机制分型方面的差异。颈动脉硬化诊断标准：按照颈部血管超声检查结果，以动脉内膜光滑、颈动脉内膜<1.0mm者为动脉形态正常者，否则为颈动脉硬化。根据头颅核磁共振弥散加权成像上病灶分布的特点将脑梗死发病机制分型为（1）栓塞型梗死（包括主干、皮层支梗死），（2）分水岭型梗死，（3）栓塞合并分水岭型梗死，（4）穿支动脉型梗死（穿支动脉区域的孤立梗死灶）。

1.3统计学处理：采用SPSS 19.0版统计软件进行分析，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验比较；计数资料以频数表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者基线资料的比较：两组患者在年龄、高血压史、糖尿病史、颈动脉硬化、LDL_C、D_二聚体和FIB水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）

[例（%）]持续性心房颤动（n=138）76.65±7.6196（69.57）24（17.39）2.58±1.041709.98±1647.144.82±6.0899（71.74）阵发性心房颤动（n=50）77.78±9.6732（64.00）6（12.00）2.32±0.841800.80±2722.203.54±0.6035（70.00）2.2两组患者脑梗死影像学发病机制分型比较：两组患者在栓塞型、分水岭型、栓塞+分水岭型3种发病机制发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），但穿支动脉型在两组间比较差异有统计学意义（P<0.05），

.3两组患者恶性大脑中动脉梗死发生率比较：持续性心房颤动组有25例并发恶性大脑中动脉梗死，占18.12%（25/138），阵发性心房颤动组有5例并发恶性大脑中动脉梗死，占10.00%（5/50）。恶性大脑中动脉梗死的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

心房颤动是缺血性脑卒中最重要的危险因素。一般人群心房颤动发生率为0.40%～1.00%，对中国35～85岁的自然人群的流行病学调查显示，中国人心房颤动患病率约为0.61%，其中心房颤动者脑卒中的发生率为12.00%，非瓣膜病性心房颤动占心房颤动患者的比例为65.20%[4]。心房颤动时由于心房失去有效收缩能力，导致心排出量明显降低，左心房内血流速度减慢甚至淤积，血粘度、血凝固性改变，可促使附壁血栓的形成和脱落，血栓脱落后常引起患者体循环动脉栓塞，而其中85%为缺血性脑卒中。相关研究认为阵发性心房颤动和持续性心房颤动有并发脑梗死相似的风险[5]。

本研究两组患者在常见的脑梗死高危因素如年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、颈动脉硬化等方面并无差异，在常见血栓风险指标D_二聚体、FIB方面也无差异。在两组的发病机制的分型比较中发现，栓塞是非瓣膜病性心房颤动引起脑卒中最重要的发病机制，两组中共有123例患者（占总人数65.43%）存在栓塞型（包括单纯栓塞型和栓塞+分水岭型）的表现。而由于非瓣膜病性心房颤动多见于老年人，多存在糖尿病、高血压、血脂异常、颈动脉斑块等基础病，在此基础上易并发脑血管狭窄，心房颤动时由于心脏排血量减少，导致脑灌注量减少而发生分水岭脑梗死，因而分水岭梗死也是非瓣膜病性心房颤动并发脑梗死的重要机制。在本研究中存在分水岭型（包括单纯分水岭型和栓塞+分水岭型）发病机制的患者共有71例（占总人数的37.76%），提示分水岭型梗死在非瓣膜病性心房颤动并发脑梗死的患者中是常见的。本研究发现持续性心房颤动与阵发性心房颤动所致的脑梗死在这两种发病机制上并无差异。但在穿支动脉型上阵发性心房颤动比持续性心房颤动更多见，这与国外Staszewski等[5]的报道相一致。提示在阵发性心房颤动患者中非心源性因素如穿支动脉病或穿支动脉粥样硬化导致的梗死可能要比持续性心房颤动多见。在恶性大脑中动脉主干闭塞的发生率上两组无明显统计学差异，提示阵发性心房颤动和持续性心房颤动有着同样的风险可导致危重型卒中。由于随访困难，本研究未对两组患者进行预后的随访观察。

目前对阵发性心房颤动的筛查已越来越引起临床医生的重视。国内外学者已提出了通过评分确定一些可能合并心房颤动的高危患者如STAF评分[6]，对于STAF评分高者（至少≥5分者），应进一步筛查阵发性心房颤动[7]，包括24小时动态心电图、短期内多次12导心电图检查甚至延长至30天的动态心电图检查，以提高阵发性心房颤动的检出率，更好地对这部分患者进行抗血栓预防，减少卒中事件的再发。

参考文献

[1]Stewart S， Hart CL， Hole DJ， et al. Population prevalence，incidence，and predictors of areal fibrillation in the Renfrew/Paisley study[J]. Heart，2001，86（5）：516-521.

[2]Fuster V， Ryden LE， Asinger RW， et al. ACC/AHA/ESC Guideline for the management of Patient with atrial fibrillation： erecutive summary[J]. J Am Coll Cardiol，2001，38（4）：1231-1266.

[3]Huttner HB， Schwab S. Malignant middle cerebral artery infarction： clinical characteristics， treatment strategies， and future perspectives[J]. Lancet Neural，2009，8（10）：949-958.

[4]周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房颤动现状的流行病学研究[J].中华内科杂志，2004，43（7）：491-494.

[5]Staszewski J， Brodacki B， Tomczykiewicz K， et al. Strokes in paroxysmal atrial fibrillation have more favorable outcome than in permanent atrial fibrillation[J]. Acta Neurol Scand，2009，119（5）：325-331.

[6]Suissa L， Bertora D， Lachaud S， et al. Score for the targeting of atrial fibrillation （STAF）： A new approach to the detection of atrial fibrillation in the secondary prevention of ischemic Stroke[J]. Stroke，2009，40（8）：2866-2868.

[7]刘小艳，黎泳欣，徐安定，等.STAF评分在缺血性卒中患者心房颤动筛查的作用[J].中国神经精神疾病杂志，2013，39（9）：534-537.

（收稿日期：2014_1_3）

目前对阵发性心房颤动的筛查已越来越引起临床医生的重视。国内外学者已提出了通过评分确定一些可能合并心房颤动的高危患者如STAF评分[6]，对于STAF评分高者（至少≥5分者），应进一步筛查阵发性心房颤动[7]，包括24小时动态心电图、短期内多次12导心电图检查甚至延长至30天的动态心电图检查，以提高阵发性心房颤动的检出率，更好地对这部分患者进行抗血栓预防，减少卒中事件的再发。

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[6]Suissa L， Bertora D， Lachaud S， et al. Score for the targeting of atrial fibrillation （STAF）： A new approach to the detection of atrial fibrillation in the secondary prevention of ischemic Stroke[J]. Stroke，2009，40（8）：2866-2868.

[7]刘小艳，黎泳欣，徐安定，等.STAF评分在缺血性卒中患者心房颤动筛查的作用[J].中国神经精神疾病杂志，2013，39（9）：534-537.

（收稿日期：2014_1_3）

目前对阵发性心房颤动的筛查已越来越引起临床医生的重视。国内外学者已提出了通过评分确定一些可能合并心房颤动的高危患者如STAF评分[6]，对于STAF评分高者（至少≥5分者），应进一步筛查阵发性心房颤动[7]，包括24小时动态心电图、短期内多次12导心电图检查甚至延长至30天的动态心电图检查，以提高阵发性心房颤动的检出率，更好地对这部分患者进行抗血栓预防，减少卒中事件的再发。

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[6]Suissa L， Bertora D， Lachaud S， et al. Score for the targeting of atrial fibrillation （STAF）： A new approach to the detection of atrial fibrillation in the secondary prevention of ischemic Stroke[J]. Stroke，2009，40（8）：2866-2868.

[7]刘小艳，黎泳欣，徐安定，等.STAF评分在缺血性卒中患者心房颤动筛查的作用[J].中国神经精神疾病杂志，2013，39（9）：534-537.

（收稿日期：2014_1_3）