王永平

【摘 要】 目的探讨复发性结节性甲状腺肿术中如何预防喉返神经的损伤。经2013年11月 至2016年4月于我院就诊的52例复发性结节性甲状腺肿患者，其中对38例患者在术中进行喉返神经的解剖保护，14例患者在术中因第一次手术致解剖未能辨别未进行喉返神经保护。 结果行喉返神经解剖术后无1例发生喉返神经损伤，未行喉返神经解剖的术后有2例出现喉返神经损伤，经总结后，得出结论复发性结节性甲状腺肿术中解剖和保护喉返神经能够有效地预防术后喉返神经的损伤。

【关键词】 复发性结性甲状腺肿 喉返神经 损伤

近年来，甲状腺疾病发病率明显提高，其中以结节性甲状腺肿居多，治疗结节性甲状腺肿以手术治疗为重要手段，因手术方式的选择不当致术后高复发，成为第二次手术治疗导致喉返神经的损伤较为严重的问题。由于第一次手术致解剖变异，使手术变得复杂和困难，手术并发症相应较多。其中喉返神经的损伤是临床上常见的并发症，其主要临床表现为术后患者出现声嘶，重者出现呼吸困难，根据文献报道国外喉返神经损伤的发生率为2%-17%，国内达0.3%-9.0%，高者达13.3%。结节性甲状腺肿术后复发再手术，由于腺体与周围组织粘连，解剖层次不清稀，神经及血管走向受到影响，喉返神经损伤率明显高于首次手术。本文总结我院2013年-2015年在我院行复发性结节性甲状腺肿手术解剖喉返神经手术病例与没有解剖喉返神经的手术病例作分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组52例患者中男10例，女32例，男女比例为1：3.2；发病年龄28-71岁，平均年龄为49.0岁；第一次手术6例行甲状腺部分切除术，4例单纯行瘤体切除术，32例行甲状腺次全切除术；手术前彩色超声提示为结节性腺肿，颈部淋巴结无肿大；术后病理为结节性甲状腺肿有42例，桥本氏病合并结节性甲状腺肿2例，甲状腺乳头状癌5例，甲状腺滤泡癌3例。

1.2 治疗

52例患者均采用全身麻醉，采取颈前低位切口，适当延长手术切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，在颈阔肌深面分开皮瓣，切开颈白线，显露甲状腺及气管，由于患者为复发病例，大部分患者颈前肌群和气管粘连，甲状腺包膜与肌肉粘连，分离牵开肌肉，充分暴露手术操作空间，小心分离并切断甲状腺中静脉。甲状腺上极处理：充分暴露环甲间隙，处理好上极血管及甲状腺组织，或者用超声刀对甲状腺组织凝固止血切除甲状腺组织，对残留部分甲状腺组织，可用超声刀在甲状腺实体组织内切断上极，如果考虑超声刀直接处理甲状腺上动脉止血不彻底而导致术中或术后出血，避免喉返神经入喉处损伤，需仔细分离上极血管及甲状腺组织，再行离断血管和甲状腺残留组织。甲状腺下极处理：解剖喉返神经，远离喉返神经离断下极，也可用超声刀离断下极，应避免传导热损伤喉返神经。甲状腺动脉及峡部处理：在暴露喉返神经后，用断下极的方法仔细钝性分离峡部及甲状腺下动脉在喉返神经入喉处，明确入喉点，远离其点而断之，可在入喉点处残留少部分甲状腺组织以避免损伤喉返神经。

2 结果

回顾性分析临床资料显示：52例复发性结节性甲状腺肿手术中，解剖喉返神经有38例，出现术后声嘶0例，未解剖喉返神经14例，其中出现声嘶2例，1例出现声嘶及呼吸困难。出现声嘶的1例术后6个月声嘶恢复正常，出现一例呼吸困难的在住院期间行气管插管，3天拔管后呼吸困难缓解，半年后仍有声嘶，但明显有所改善。

3 讨论

结节性甲状腺肿术后复发率较高，国外文献报道为2.5%～4.0%，在复发性结节性甲状腺肿手术中，喉返神经损伤是较为常见的手术并发症，神经损伤的部位、类型、程度较为复杂。国内文献报道喉返神经再次手术时喉返神经的永久性损伤可高达4%左右。本组患者不解剖喉返神经致损伤2例，占3.8%，经治疗后声音嘶哑有所改善，无永久性喉返神经麻痹。故二组中解剖喉返神经加以保护的损伤比不解剖喉返神经致喉返神经损伤的发生率显著降低，两者差异有统计学意义。目前国内外大多学者认为，视喉返神经的损伤多为手术者的操作技术及水平不当所致，另外从暴露喉返神经的手术方式出现以来，这种情况可以大大减少对损伤喉返神经。另外：为了减少复发性结节性甲状腺肿再次手术的并发症，对结节性甲状腺肿术后复发患者的术前要充分了解上次手术的方式及时间，为手术的方式、难度做好术前评估准备；也对术中解剖的变异情况有一定的预判。常规进行甲状腺“碘”扫描，评估残留甲状腺组织的多少，并进一步了解甲状腺肿的肿物大小及分布，初步估计再次手术切除范围也很重要。对患者首次手术后的恢复的情况要有详细的了解，有无出现过声音的改变、有无呛咳、有无呼吸困难等情况。常规行喉镜检查了解声带的情况，如果有一侧声带麻痹的患者再次手术中要对对侧喉返神经解剖及保护就显得尤为重要。

参考文献

[1]赵铭，孟昭忠，甲状腺手术喉返神经损害的专研，普外科，1997，12（3）：176-177

[2]张延龄，姜永峰，甲状腺手术喉返神经损害的防疫，中国实用内科刊物，1996，16（8），462.

[3]吴阶平，裘法祖，黄家驷.外 科学 [M].北京：人民卫生出版社，1999：816 819.

[4]KRAIMPS J L， MARECHAUD R， GINESTE D， et a1.Analysis and prevention of recurrent goiter[J]. Surg Gyneed Obstet， l993，176（4）：319 322.