朱明恕

中图分类号：R54 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2017）03-0161-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.01

失眠是一种最常见的睡眠障碍，指个体对于睡眠时间与质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。主要表现为入睡困难、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数i>2次）、早醒或醒后无恢复感，同时伴有因失眠造成的日间功能障碍等。失眠可依其持续时间分为慢性失眠障碍（病程大于3个月）、短期失眠障碍（病程≤3个月）和其他失眠障碍（其他原因所致）。近年来，失眠与心血管疾病的关系受到广泛关注。越来越多的研究表明，心血管疾病与失眠并发率高，失眠对心血管疾病影响重大。

1心血管疾病合并失眠的流行病学

流行病学显示，普通人群的失眠患病率约30%，其中10%患慢性失眠（病程>3个月）。在心血管疾病患者中，失眠的比例较普通人群更高。

2失眠影响心血管疾病的机制

睡眠与循环系统相互影响：睡眠的不同阶段会改变循环系统的活动，循环系统的异常活动会影响睡眠的结构，从而形成恶性循环，进一步加重心血管疾病的病情。失眠影响心血管系统功能的可能机制主要包括自主神经系统功能紊乱、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱及炎症因子增加等。

自主神经系统功能紊乱是失眠影响心血管疾病的重要病理生理基础。失眠也可通过激活交感神经-肾上腺髓质系统而增加肾上腺素、去甲肾上腺素、儿茶酚胺的分泌，引起心跳、呼吸加快、血压上升，使心脑血流量增加，诱发心绞痛，甚至心律失常、高血压、心力衰竭等并发症的发生。此外，炎症因子，如NF-кB、C反应蛋白（CRP）等也是介导二者高并发及相互作用的生物机制。

3失眠与心血管及相关疾病的关系

失眠直接影响心血管疾病的治疗及预后。心血管疾病合并失眠的患者更易伴发焦虑与抑郁。而焦虑、抑郁又进一步加重失眠及心血管疾病，形成恶性循环。

3.1失眠与高血压。

3.2失眠与冠心病。

3.3失眠与心力衰竭。

3.4失眠、心理问题与心血管疾病。

3.5失眠与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）。

4心血管疾病合并失眠的临床筛查

4.1心血管疾病合并失眠的临床特征：合并失眠的心血管疾病患者除了表现原发心血管疾病的症状外，必须具备失眠的临床特征，即在有合适的睡眠环境仍然出现入睡困难和/或睡眠维持困难、早醒、总睡眠时间不足6h、醒后无恢复感、白天正常的生理功能受损等症状。

4.2心血管疾病合并失眠的评估：

4.2.1失眠病史采集：需要详细询问病史，包括睡眠状况、用药史、可能的精神活性物质使用及药物依赖，并进行相关的体格检查和精神心理状况评估。

4.2.2睡眠相关量表评估：临床可采用量表进行筛查，常用的量表包括匹兹堡睡眠量表（PSOI）、失眠严重程度量表（ISI）、Epworth思睡量表（ESS）等。

4.2.3睡眠客观评估：（1）整夜多导睡眠图（PSG）是失眠及各种睡眠疾病诊断和鉴别诊断的金标准，特别对OSAS、周期性肢体运动障碍等原发性睡眠疾病具有诊断价值；（2）多次睡眠潜伏期试验（MSLT）可用于日间睡眠过度（EDS）的诊断；（3）体动记录仪（Actigra-phy）在无PSG监测条件时，可辅助用于睡眠节律紊乱相关失眠的诊断和评估；（4）24h血压和心率监测：可以了解24h动态血压和心率的变化，了解昼夜血压变化以区别患者是杓型高血压还是非杓型高血压，有助于选择个性化治疗。

4.3失眠的诊断：诊断心血管疾病合并失眠时必须满足失眠的诊断标准，参照国际睡眠障碍诊断与分类第三版（ICSD-3），关于失眠的诊断如下：

4.3.1至少存在下列1个或多个睡眠障碍症状：（1）入睡困难：儿童或青年>20min，中老年>30min；（2）难以维持睡眠；（3）早醒：比平时睡眠模式早醒30min以上；（4）睡醒后无恢复感。

4.3.2存在1个或1个以上与失眠相关的症状：（1）疲劳或全身不适感；（2）注意力不集中或记忆障碍；（3）影响学习、工作、家庭和社会交往能力；（4）情绪紊乱、烦躁；（5）白天困倦；（6）出现行为问题（如冲动、易激惹）；（7）精力和体力下降；（8）工作或操作过程中易出现失误；（9）对因过度关注睡眠而产生焦虑不安。

4.3.3失眠不能单纯用没有合适的睡眠时间或恰当的睡眠环境来解释。

4.3.4失眠及与之相关的日间症状每周至少发生3次，持续至少3个月。

4.3.5失眠及相关日间功能障碍不能用其他睡眠障碍解释。

4.4鑒别诊断：失眠本身可以作为独立疾病存在称为原发性失眠，也可以与其他疾病共病或成为其他疾病的症状之一。在诊断失眠时需要区别是原发性失眠还是继发性失眠，继发性失眠需要进行详细检查，通过病史询问、相应的临床检查以明确病因。需要与失眠鉴别的睡眠疾病：（1）睡眠呼吸暂停低通气综合征；（2）不宁腿综合征；（3）周期性肢体运动障碍；（4）生物节律紊乱性睡眠障碍；（5）继发性失眠；（6）主观性失眠；（7）短睡眠者。

5心血管疾病合并失眠的治疗

5.1总体原则：（1）治疗原发心血管疾病。（2）在使用催眠药物治疗的同时应联合非药物治疗。（3）首选非苯二氮卓类受体激动剂药物，如唑吡坦、右佐匹克隆等。密切注意患者使用催眠药物带来的副作用。（4）对于起始治疗无效的，可以交替使用短效苯二氮卓受体激动剂或加大剂量。（5）合并焦虑或抑郁障碍的，可以使用具有镇静催眠作用的抗抑郁药，如曲唑酮、阿米替林、多塞平、米氮平等。（6）非处方药物，如抗组胺剂或抗组胺剂/镇痛类药物以及草药和营养药物（如缬草、褪黑素），由于目前缺乏证据，不推荐用于治疗慢性失眠。（7）常规治疗无效的失眠患者建议转精神科、临床心理科或睡眠专科进一步治疗。

5.2心血管疾病合并失眠治疗的具体措施：

5.2.1非药物治疗：非药物治疗包括睡眠卫生教育、睡眠限制疗法、认知行为治疗、刺激控制疗法等。睡眠卫生教育包括适宜睡眠环境、规律作息时间、适当运动、睡前避免饮食兴奋物质、剧烈运动、兴奋书籍及影视等；睡眠限制疗法包括减少日间小睡、减少卧床时间、规律起床时间等。

5.2.2药物治疗：（1）苯二氮卓受体激动剂：A.苯二氮卓类药物：种类较多，国内常用药物有地西泮、氟西泮、夸西泮、艾司唑仑、替马西泮、劳拉西泮。持续使用苯二氮卓类药物后。在突然停药时可能会出现戒断症状，应逐步减量至停药。对于有物质依赖史的失眠患者需要考虑到潜在的药物滥用风险。苯二氮卓类药物禁用于妊娠或泌乳期妇女、肝肾功能损害者、OSAS患者以及重度通气功能障碍者。高龄的心血管疾病患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险，且可能加重合并OSAS。如需使用，其剂量应在常规成人剂量的一半或最小治疗剂量。总之，在可使用非苯二氮卓类药物时，不推荐将苯二氮卓类药物作为心血管疾病伴失眠患者的首选治疗药物。B.非苯二氮卓类药物：以唑吡坦、右佐匹克隆为代表，目前是国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准用于临床治疗失眠的主要药物，这些药物主要用于睡眠起始和维持困难的患者，且可长期使用。对于老年患者和严重肝功能受损者推荐常规剂量的一半。（2）褪黑素和褪黑素受体激动剂：国内尚无此类药物用于临床。（3）其他：对于合并抑郁、焦虑等精神障碍患者，必要时可与精神心理专科会诊，考虑使用包括具有催眠作用的抗抑郁药物、非典型抗精神病药物以及抗癫痫药，如多塞平3～6mg治疗失眠障碍。

5.2.3药物治疗策略：（1）给药方式：苯二氮卓受体激动剂在夜间睡前服药，每晚服用1次。对于慢性失眠患者，提倡非苯二氮卓类药物按需服用。有临床结果显示，患者每周服用3～4晚唑吡坦即可达到睡眠要求。（2）疗程：失眠的药物治疗时间没有明确规定，应根据患者具体情况调整维持时间和剂量。若连续治疗超过4周疗效不佳则需重新評估，必要时请相关专科会诊，变更治疗方案或者根据患者睡眠改善状况适时采用按需服用原则。（3）换药指征：包括①推荐的治疗剂量无效；②产生耐受性；③不良反应严重；④与治疗其他疾病的药物有相互作用；⑤使用超过6个月；⑥高危人群（有成瘾史的患者）。（4）停药指征：当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病（如0SAS等）相关，当病因去除后，可以考虑停用催眠药物。

6中医对心血管疾病合并失眠的诊治

6.1相关中医理论。

6.2中药治疗主要辨证外方药。

6.3非药物疗法。

6.4“三因”制宜。