蒋爱敏+郑海农+林雪怡

【编者按】新英格兰杂志旗下的电子刊物《新英格兰杂志心血管观察

》(NEJM Journal Watch Cardiology)副主编Harlan M. Krumholz博士总结了2013年心血

管研究的10大事件,本刊摘要翻译后予以转载并附简介?

在过去的2013年,位列人们关注度榜首的是AHA新版胆固醇指南?该系列指南

自2008年着手制定以来,万众期待,拖延已久,而今终于发布,而且引起极大争议?其次,

不同于往年有新的高效的治疗方法引入,2013年的研究显示有些治疗方法并不能使患者受益

,包括合并贫血的心力衰竭患者使用阿法达贝泊汀(darbepoetin_a,一种增强红细胞血红

蛋白携氧

能力的药物),肾动脉狭窄患者植入肾动脉支架,有中枢神经系统症状者闭合卵圆孔,超声

心动

图显示室壁运动不同步的窄QRS波的心力衰竭患者的同步化治疗,置换机械瓣患者使用达比

加群(dabigatran,一种直接凝血酶抑制剂)抗凝治疗等?不过2013年也有两个观察性研

究项目取得了积极的结果,一是心房颤动治疗控制节律优于控制心室率;另一个临床试验的

数据表明,心房颤动患者长期应用达比加群抗凝治疗效果优于华法林?

以下是Krumholz博士盘点的2013年心血管研究领域十大事件及其简介:

1 调脂治疗新规则:在争议中接受

新的降脂治疗指南不再推荐必须降低低密度脂蛋白到目标水平,而是重新强调评估患动脉硬

化的风险,并根据风险选择相应的治疗强度?这一治疗规则得到了普遍认可,尽管在评估动

脉硬化风险的方法和确定需要治疗的风险阈值方面仍有激烈的争议?

2 新型降脂药降低LDL的作用强大

三个独立的Ⅱ期临床试验显示,枯草杆菌蛋白酶前蛋白抑制剂(PCSK9抑制剂)?AMG145与

慰剂或依折麦布(ezetimibe)比较,可显著降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL_C)水平,而无

显著不良反应?这三项研究分别是RUTHERFORD研究?LAPLACE_TIMI 57研究和MENDEL研究?

他汀类药物可降低LDL_C并降低心血管疾病风险,但存在不良反应;而非他汀类降脂药目前

缺乏降低心血管疾病风险的证据?如果长期研究证实AMG145在降低心血管疾病风险方面的获

益(硬终点),该药将成为高危患者包括纯合子家族性高胆固醇血症患者?LDL_C未达标患

者?不能耐受他汀患者及Lp(a)明显升高者的降脂新选择?

3 PFO封堵器闭合卵圆孔的作用不确切

在PFO封堵以防止不明原因卒中的复发方面,两项新研究未能提供强有力的证据?两项研究

分别

为PC试验和RESPECT试验(Amplatzer PFO封堵器)?PC试验在29个欧洲研究中心纳入414例

发生不明原因卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)的PFO患者,平均年龄44岁;平均随访时间为4

年,主要终点为复合终

点(死亡?非致命卒中/TIA及外周血管栓塞);结果显示,封堵组主要终点为3.5%,药物

为5.2%,HR为0.63(95%CI:0.24~1.62,P=0.34)?RESPECT试验在美国和加拿

大69个中心

纳入980例270天内发生不明原因卒中的PFO患者,平均年龄为46岁;平均随访时间为2.6年

主要终点为复合终点(致命/非致命卒中?早期死亡-随机后45天内死亡);结果显示,封堵

组主要终点为0.66/100人·年,药物组为1.38/100人·年,HR为0.49(95%CI:0.22~1

.11,P=0.08);按照预先设定的方案分析,两组主要终点分别为0.46/100人·年和

1.30/100人·年,

HR为0.37(95%CI:0.14~0.96,P=0.007)?RESPECT试验提供了单个患者分析,

封堵术的

支持者和质疑者对该研究做出了完全不同的解读;而PC研究同样充满了不确定性?基于上述

研究,不足以主张对原因不明卒中患者常规进行PFO封堵,对于这一治疗方法,仍需进一步

研究?

4 治疗肾动脉狭窄:支架植入可以忽略

CORAL试验显示,在动脉粥样硬化性肾动脉狭窄和高血压患者中,临床结果显示支架植入术

治疗效果不比单独药物治疗好;所有亚组患者均未受益于支架植入术,包括严重狭窄的患者

5 对ST段抬高的心肌梗死,非梗死相关动脉预防性PCI

可改善预后

心肌梗死预防性血管成形术(PRAMI)试验显示,对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者

额外进行预防性血管成形术,预后明显优于只进行梗塞动脉PCI,可降低65%的心血管不良

事件风险?那么,对于急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI),预防性PCI是否也能改善患

者的预后呢,我们期待进一步研究?

6 室壁运动不同步的窄QRS波心力衰竭患者接受心脏

再同步治疗(CRT)治疗无益

EchoCRT研究纳入115个中心809例纽约心脏学会心功能分级(NYHA)Ⅲ级~Ⅳ级的心力衰竭

患者

,其左室射血分数(LVEF)≤35%,QRS波时限<130ms,超声心动图(Echo)显示左室不同

步?所有患者置入起搏器,随机选择CRT开启或关闭,平均随访19.4个月?主要疗效终点为

任何原因所致死亡或因心力衰竭恶化首次入院?结果显示,CRT组(404例)和对照组(405

例)

分别有116例和102例患者发生主要终点事件[28.7%对25.2%,风险比(HR)=1.20,P=0

.15]

,死亡患者为45例和26例(11.1%对6.4%,HR=1.81,95%CI 1.11~2.93,P=0.02

)?由EchoC

RT研究可见,对窄QRS波(<130ms)心力衰竭患者,即使有机械不同步,CRT也不能减少死

亡或因心力衰竭再入院的发生,还可能增加死亡率?

7 机械瓣置换术后使用达比加群抗凝结果不尽人意

达比加群用于机械心脏瓣膜置换患者抗凝研究(RE_ALIGN)由于未达到预期结果已于2012年

终止,在2013年ESC会议上公布了该研究的结果,在口服达比加群治疗后,9名(5%)患者出

现缺血性卒中或原因未明的卒中,7名(4%)患者出现大出血,5名(3%)出现无症状瓣膜栓

塞,但口服华法林治疗的患者仅有2名(2%)有大出血?值得注意的是,所有大出血的患者

均有心包出血?对于机械瓣膜置换术的患者而言,达比加群(Dabigatran)并不能替代华法林

?

8 心房颤动治疗,心律控制优于心率控制?

心房颤动的处理策略历来是心血管病领域的热门话题,究竟是控制心律还是控制心率已经持

续争

论了几十年,而心房颤动的患病率却在持续增长?对于有症状的心房颤动患者,更多的证据

支持心律

控制策略?然而,对于无症状或症状轻微的心房颤动患者,却一直没有达成共识?AFFIRM试

验是

一项大型观察性研究,比较了控制心室率与维持窦性心律的差异;结果显示,两组总体死亡

率无显著性差异,但节律控制组死亡病例较心率控制组有增加趋势,预设亚组显示,年龄<6

5岁和充血性心力衰竭者,控制节律更优,冠心病?无充血性心力衰竭或年龄>65岁的患者,

控制心率

,死亡率有显著下降,其余亚组未能显示两组患者间存在差异,或仅显示控制心率较好的趋

势;对于心房颤动患者心律控制策略较心率控制策略的卒中和TIA发生率更低,多变量分析

后仍

有差异?但这不是一项随机试验,因此,从总体上看两种治疗策略各有优势,需根据患者情

况制定个体化方案?

9 长期应用达比加群抗凝治疗心房颤动患者效果优于华

法林

在心房颤动(AF)患者RE_LY扩展试验(RELY_ABLE研究)中,5851例患者继续接受额外2.3

年的达比加群治疗,剂量与主研究时间相同?数据显示,长期使用达比加群(Dabigatran)者

卒中和大出血

率均较低,结果与RE_LY试验主要研究时期一致;在RE_LY研究中达比加群150mg组和110mg组

每年

大出血事件的发生率分别为3.32%和2.87%,而在RELY_ABLE研究中则为3.74%和2.99

%;

在RELY_ABLE研究中,出血性脑卒中发生率低于每年0.14%,心肌梗死率也保持在非常低的

水平,低于每年0.71%,结果与RE_LY研究非常相似?

RELY_ABLE研究未设对照组,因此还需要更大规模的?长期注册研究?GLORIA_AF注册研究,

拟纳入48000例新诊断的非瓣膜性心房颤动,预计在2020年8月完成?

10 合并贫血的心力衰竭患者使用阿法达贝泊汀:非但

无益,还可能有害

贫血是心力衰竭患者常见的临床表现,与病情严重程度和死亡率增加相关?但一项研究显示

,患者应用达贝泊汀α(促进红细胞生成药)治疗贫血并不能改善临床结局?RED_HF试验是

项国际随机双盲试验,共纳入2278名伴有贫血(血红蛋白9.0~12.0g/dl)的收缩性心力

衰竭

患者,随机分为达贝泊汀α组或安慰剂组?主要终点是全因死亡+因心力衰竭加重而住院的

复合终点发生率?中位随访28个月,结果显示,两组主要终点无统计学差异,总死亡率相似

?

促红细胞生成素达贝泊汀α(darbepoetin Alfa)治疗贫血性心脏衰竭未产生任何临床意义上

的改善,反而显著性增加缺血性卒中和血栓形成事件?