袁晓旭++杜心清

[摘要]目的研究冠状动脉慢血流（coronary slow flow，CSF）现象与臂踝脉搏波传导速度（brachial_ankle pulse wave velocity，baPWV）的相关关系。方法选择64例因胸痛入住福建医科大学附属第二医院拟诊为冠心病并行冠状动脉造影（CAG）显示心外膜主要冠状动脉无明显病变的病例。根据校正的TIMI血流计帧法（cTFC）计算各支冠状动脉的TIMI帧数。冠状动脉平均帧数大于27帧定义为CSF，将患者分为CSF组（n=28例）和正常血流（NCF）对照组（n=36例）。应用t检验和卡方检验比较两组患者各项临床资料的差异，并采用二分类Logistic回归分析法对相关因素进行分析。结果两组患者中年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟史、血脂水平、空腹血糖水平、血浆纤维蛋白原的水平差异均无统计学意义，而CSF组的baPWV及baPWV%均显著高于NCF组（174629±34251） vs （151699±26947）cm/s，（P<001）；（2613±1909） vs （1229±1923），（P<001）。二分类Logistic回归分析表明baPWV和性别是影响CSF的危险因素（OR=840、969）。结论CSF组baPWV水平升高，提示CSF存在冠状动脉粥样硬化。性别（男性）和升高的baPWV是CSF发生的危险因素，baPWV可用于CSF高危人群的筛查。

[关键词]冠状动脉慢血流；脉搏波传导速度；冠状动脉造影；动脉粥样硬化

中图分类号：R5404+7文献标识码：A文章编号：1009_816X（2015）04_0293_03

doi：103969/jissn1009_816x20150409臂踝脉搏波传导速度（baPWV）是近年来评估动脉血管功能变化有效、简单、快捷、经济、无创性指标，可早期发现心血管病亚临床的血管病变。由于冠状动脉慢血流诊断主要依赖于冠状动脉造影，临床工作中较易漏诊无明显临床表现的冠状动脉慢血流患者，本研究结合冠脉造影对冠状动脉慢血流与臂踝脉搏波传导速度的相关性进行初步研究，对冠状动脉慢血流患者筛查提供思路。

1资料与方法

11一般资料：入选自2012年6月至2013年6月以胸闷痛为主要临床表现拟诊冠心病并于福建医科大学附属第二医院行冠状动脉造影，结果显示心外膜冠状动脉无明显狭窄、扩张、夹层、血栓、动脉瘤，且有行动脉功能测定的病例64例。入选患者均排除以下异常情况：（1）严重肝肾疾病、恶性肿瘤、合并感染、免疫性疾病患者；（2）有脑血管意外病病史；（3）难以控制的高血压病、继发性高血压病史、外周血管病；（4）重度贫血及严重营养不良患者；（5）患有器质性心脏病（如心脏瓣膜病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、慢性肺源性心脏病等）及严重心功能不全（NYHA分级，为Ⅲ、Ⅳ级患者）；（6）除糖尿病外的其他内分泌疾病；（7）下肢水肿超过踝关节的患者。

12分法：应用Judkins法进行冠状动脉造影检查，采用Gibson等[1]提出的TIMI血流计帧法（cTFC）记录造影剂充填各支冠状动脉的帧数，TIMI帧数均以30帧/秒校正。其中第1帧为造影剂到达某支冠状动脉并占满近端横径，最后1帧为造影剂到达各支冠状动脉的远端标记。由于前降支较回旋支及右冠状动脉长，将其所得帧数除以17得出前降支校正的帧数。结果的判读由两位经验丰富的心血管介入医师分析完成。将冠状动脉的平均帧数大于27定义为CSF，符合CSF病例28例，设为CSF组，其余36例设为正常冠状动脉血流（NCF）对照组。受检者安静状态下平卧15min后，由专人使用日本科林公司的VP_1000全自动动脉硬化分析仪进行测量。采用高精度双层袖带同时测量四肢血压，通过自动波形分析仪记录肱动脉和胫前动脉的波形，将电极夹在受检者的两手腕上，进行心电监护，记录心电活动情况，将心音器放置在胸骨左缘第四肋间，检测心音S1和S2。根据两个部位的传递时间和传递距离自动计算出baPWV及baPWV相对于该患者正常参考值改变的百分比（baPWV%）。

13统计学处理：所有数据均使用SPSS190软件进行统计分析，计量资料以（x-±s）表示，组间比较应用非配对资料的t检验，计数资料应用非配对资料卡方检验，等级资料应用秩转换的非参数检验。采用二项分类Logistic回归法筛选引起CSF的危险因素。P<005为差异有统计学意义。

2结果

21两组基本资料的比较：见表1。年龄、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、空腹血糖、血浆纤维蛋白原（FIB）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL_C）、高密度脂蛋白（HDL_C）指标，差异均无统计学意义；baPWV、臂踝脉搏波传导速度改变的百分比（baPWV%）差异有统计学意义。

表1CSF组与NCF组基本资料比较

临床指标CSF组（n=28）NCF组（n=36）年龄（岁）6454±11486206±1107性别（男/女）19/919/17高血压史[例（%）]24（8571）25（6944）糖尿病史[例（%）]7（2500）11（3056）吸烟史[例（%）]10（3571）13（3611）空腹血糖（mmol/L）558±147535±086FIB（g/L）299±070302±085TG（mmol/L）158±105143±065TC（mmol/L）439±111424±114LDL_C（mmol/L）257±098259±089HDL_C（mmol/L）109±028108±031baPWV（cm/s）174629±34251151699±26947baPWV%2613±19091229±1923注：与CSF组间比较P<00522应用二项分类Logistic回归法筛选引起CSF的危险因素：定义冠脉慢血流为分类变量（有CSF为1，无为0），以所有性别（男为1，女为0）、高血压（有为1，无为0）、糖尿病（有为1，无为0）、吸烟（有为1，无为0）、年龄（≤50岁为1，50～60岁为2，61～70岁为3，70岁以上为4）、空腹血糖（<39mmol/L为1，39～61mmol/L为2，>61mmol/L为3）、TC（≤520mmol/L为1，521～572mmol/L为2，>572mmol/L为3）、TG（≤1mmol/L标记为1，1～17mmol/L标记为2，>17mmol/L标记为3）、HDL_C（<1mmol/L为1，≥1mmol/L为2）、LDL_C（≤312mmol/L为1，313～364mmol/L为2，>364mmol/L为3）、血浆纤维蛋白原（<2g/L为1，2～4g/L为2，>4g/L为3）及baPWV水平（<1200cm/s为1，1200_1800cm/s为2，>1800cm/s为3）为协变量，用向后似然比检验法作二项分类Logistic回归分析法筛选CSF的危险因素，并计算OR值。结果表明baPWV水平和性别（男性）是影响CSF的危险因素（P<005），其中baPWV水平与CSF显著相关（P<001），OR值为840，见表2。

表2Logistic回归分析结果

变量BSEWald值PORbaPWV213072869<001840性别227098533<005969年龄-020035033>005082高血压史092091100>005247糖尿病史-164083395>005019吸烟史-055093035>005058TG059048149>005180TC036085018>005144HDL076078096>005214LDL-026091008>005077FIB-044085027>005064空腹血糖-044085027>0050653讨论

CSF是由Tambe等[2]在1972年为6位伴有心绞痛的患者行冠脉造影时首次报道。在此后的40余年，CSF逐渐被心脏介入医生熟知。虽然CSF已被心脏介入医生熟知40余年，但其发病机制仍尚未明确。Cin等[3]研究显示，CSF患者存在弥漫性内膜增厚，冠状动脉管壁普遍钙化，并且存在非梗阻性动脉粥样硬化的变化，提示CSF存在早期动脉粥样硬化。Pekdemir等[4]研究报道，大多数CSF患者血管的钙化有向整个心外膜冠状动脉扩展的趋势。这些数据表明，可能CSF反映心外膜血管与微血管弥漫性、非梗阻性动脉粥样硬化病变。因此，CSF患者中存在着早期动脉粥样硬化现象，对于及早发现CSF并进行干预延缓动脉粥样硬化和减少心血管事件的发生有重要的意义。

动脉粥样硬化为全身性的，动脉血管结构和功能的早期改变主要体现在血流动力学和反射波对动脉弹性及脉搏波形的影响。PWV是动脉壁扩张、回缩产生脉搏由近心端向远心端传导速度，与动脉硬化程度密切相关性。国外多项研究证实PWV是心血管事件的独立预测因子[5，6]。本研究选用baPWV是因为：人体动脉树不同节段对年龄增长的反应不尽相同，随着年龄的增长，弹性动脉的扩张性减低，而肌性动脉顺应性相对升高[7～9]；baPWV测量包括肌性动脉和弹性动脉，能更全面的反映动脉硬化情况，且有方便易行、重复性高和受试者依从性好的优点。近10年来国内对CSF与baPWV的相关研究仍未见报道。本研究结果显示，CSF组与对照组在性别、高血压史、糖尿病史、吸烟史、年龄、各项血脂水平、空腹血糖及FIB水平相似，均无统计学差异（P>005），但其baPWV及baPWV%均显著高于对照组。进一步应用二项分类Logistic回归分析均表明baPWV和性别是CSF的危险因素，OR值分别为840和969，提示baPWV和男性患者可能更易发生CSF。有研究表明，男性较女性更容易发生CSF[10]，这与本文相符。本研究结果也进一步提示CSF存在动脉粥样硬化。国内有研究显示baPWV检测对心血管疾病诊治及具有临床指导意义[11]。目前CSF诊断主要依赖于CAG，故门诊诊断较为困难，本研究为经门诊冠状动脉CT血管造影正常的心绞痛患者筛查CSF提高了一种可能。

本文系回顾性病例对照研究，样本量较小，且非多中心，设计缺陷在所难免，可能导致结果分析不全面，在推断是否存在冠状动脉慢血流时需谨慎。baPWV与冠状动脉慢血流之间的关系及临床的应用价值，尚需大规模多样本量多中心临床试验。

参考文献

[1]Gibson CM， Cannon CP， Daley WL， et al. TIMI frame count：a quantitative method of assessing coronary artery flow[J]. Circulation，1996，93（5）：879-888.

[2]Tambe AA， Demany MA， Zimmerman HA， et al. Angina pectoris and slow flow velocity of dye in coronary arteries_a new angiographic finding[J]. Am Heart J，1972，84（1）：66-71.

[3]Cin VG， Pekdemir H， Camsar A， et al. Diffuse intimal thickening of coronary arteries in slow coronary flow[J]. Jpn Heart J，2003，44（6）：907-919.

[4]Pekdemir H， Cin VG， Cicek D， et al. Slow coronary flow may be a sign of diffuse atherosclerosis. Contribution of FFR and IVUS[J]. Acta Cardiol，2004，59（2）：127-133.

[5]Cecelja M， Chowienczyk P. Dissociation of aortic pulse wave velocity with risk factors for cardiovascular disease other than hypertension： asystematic review[J]. Hypertension，2009，54（6）：1328-1336.

[6]Wang KL， Cheng HM， Sung SH， et al. Wave reflection and arterial stiffness in the predictionof 15_year all_cause and cardiovascular moralities： a community_based study[J]. Hypertension，2010，55（3）：799-805.

[7]McDonald D.A. Regional pulse_wave velocity in the arterial tree[J]. Appl Physiol，1968，24（1）：73-78.

[8]Van der Heijden_Spek JJ， Staessen JA， Fagard RH， et al. Effect of age on brachial artery wall properties differs from the aorta and is gender dependent： a population study[J]. Hypertension，2000，35（2）：637-642.

[9]Megnien JL， Simon A， Denarie N， et al. Aortic stiffening does not predict coronary and extracoronary atherosclerosis in asymptomatic men at risk for cardiovascular disease[J]. Am J Hypertens，1998，11（3 Pt 1）：293-301.

[10]Beltrame JF， Limaye SB， Horowitz JD. The coronary slow flow phenomenon——a new coronary microvascular disorder[J]. Cardiology，2002，97（4）：197-202.

[11]林敏霞.动脉粥样硬化早期无创检测技术在健康体检中的应用研究[J].临床心血管病杂志，201l，27（9）：652-654.