汪琴

【摘 要】 随着低位直肠癌发病率的升高， 结肠造口的比例也在增加， 造口旁疝的发病率也有所增高，本文旨在综述造口旁疝的发病因素、手术治疗方法、护理措施及预防造口旁疝发生的方法。

【关键词】 肠造口 并发症 造口旁疝护理

经腹会阴联合直肠癌根治、永久性乙状结肠造口术（Miles术）是外科常见的治疗低位直肠癌的手术方式[1]， 造口旁疝是术后常见的并发症之一，金鲜珍[2]Miles术后1年内造口旁疝的发生率为36%～48%。造口旁疝的形成，会造成造口袋黏贴不牢，患者经常会出现腹痛、腹胀等不全肠梗阻症状，甚至会出现疝的嵌顿、绞窄[1]。现将造口旁疝的护理及预防方法综述如下。

1 造口旁疝发生的相关因素

1.1 疾病因素

包括糖尿病、溃疡性结肠炎、其他腹壁疝、腹内压升高因素、慢性阻塞性气道疾病、激素的应用以及恶性疾病[3]。

1.2 患者因素

包括年龄、吸烟、肥胖、营养不良。 年龄越大，造口并发症发生的可能性越大，且并发症越严重。老年人心肺功能减退致腹内压升高且腹壁的强度减退，术后易发生造口旁疝[3]。肥胖、吸烟均会导致腹内压的升高，持续作用于造口周围腹壁，产生较高张力，压迫腹腔内容物向外膨出[4]。

1.3 手术者因素

Miles手术过程中造口位置的选择、造口大小等。经腹膜途径造口周围腹壁更为薄弱，不能承受升高或正常的腹内压，加大了造口旁疝的发病风险。造口孔径每大1cm，造口旁疝的发生率即升高10%[5]。通过腹直肌造口能够降低造口旁疝的发生率[6]。

1.4 手术后的因素

手术后腹胀或腹水，咳嗽，术后感染，放射线治疗，体重逐渐增加，早期或过早劳动均可诱发[5]。术后长期咳嗽或体力劳动致腹压增高，过多肠管经造口旁薄弱处突出，停止增加腹压动作后，疝环收缩， ，肠管不能回纳腹腔，出现血运障碍、绞痛、肠梗阻表现[7]。各种发病因素可以简单的归纳为较高的腹内压和薄弱的腹壁相互作用的结果。

2 造口旁疝对患者生活质量的影响

结肠造口已给病人带来外观及心理上的改变，当患者出现造口旁疝所致外观的膨出、造口袋黏贴不牢，影响患者日常生活和工作，导致患者出现不同程度的疲劳、失眠、精神萎靡、食欲缺乏等躯体不适； 甚至出现不同程度的性功能障碍[8]。有些还出现腹痛、腹胀、排便困难等症状，进而出现自卑、孤僻、焦虑.抑郁等心理[9]。研究显示女性造口旁疝患者均存在焦虑、抑郁情绪。由于造口旁疝发生，使患者失去自信心，患者减少了户外活动，不能有效融入社会，影响了患者接受来自社会各方面的支持与照顾[8]。另外，频繁换袋导致医疗费用的增加，自觉成为家庭的拖累，使病人不愿意与人交往[10]。

3 肠造口旁疝疝修补手术的重要性

由于造口旁疝的临床表现具有一定的隐匿性，且其发现后，经保守治疗不会使疝囊减小、消失，造口处组织缺损和各种促进因素将导致疝囊不断增大，手术难度就会有所增加，所以主张一旦疝发生，应尽早采取手术治疗[3]。

近年来，由于补片及腹腔镜技术广泛应用于造口旁疝的治疗中，取得了一些进步，腹腔镜下腹壁疝修补术后各种并发症的总发生率约为22.7%，远低于经传统开腹疝修补术的41.7%[10]。对造口旁疝的手术不仅要修补疝环，而且要对造口进行重建，真正达到对造口旁疝的治愈目的[11]。

4 造口旁疝的预防

4.1 术前定位

由伤口造口专科护士与主管医师共同探讨手术治疗方案，参与朮前的各项全面评估、术前宣教、造口定位，专业小组全程化护理可降低术后造口并发症的发生率[12]。

4.1.1 造口的位置 于手术前一天进行造口定位，行miles手术的，定位在左下腹脐与左髂前上棘连线的内上1/3交界处，已发生造口旁疝需手术者可定位在右下腹[13]。

4.1.2 造口的大小 目前普遍认为，造口的直径在2.5～3cm 为宜，超过这一直径，造口旁疝的风险便明显上升，并主张皮肤切口应尽可能小，一般以直径3.0 cm 左右为佳。

4.1.3 经腹直肌造口 造口肠段经腹膜外走行一段后出腹壁，其旁疝发生率低于直接从腹腔出腹壁者，目前大部分外科医生们认为造口肠段自腹直肌出腹壁是减少造口旁疝发生的一种有效方法[7]。

4.1.4 预防性放置补片 采用造瘘口处腹膜外放置补片的方法防止造瘘口旁疝的发生，随访2-4 年，没有增加并发症的发生率[14]。另外，根据国外研究结果，建议造口周围预防性放置补片最好应用轻质大网孔补片和Sublay 方法，因为这种补片和方法既经济又可减少严重并发症[15]。

4.2 造口腹带的使用

4.2.1 肠造口患者使用造口腹带有效预防造口旁疝的发生[16]。肠造口旁疝腹带能对旁疝起到较好的承托作用，尤其是肠造口旁疝< 10 cm 且平卧时肿块完全还纳的患者，采用合适的造口腹带阻挡疝内容物突出来增加腹壁强度，减轻患者的不适感，防止肠管缺血坏死、旁疝嵌顿等并发症。指导并叮嘱患者出院后继续应用腹带半年以上，以防止复发[17]。

4.2.2 带式造口腹带用具有弹性的白色宽松紧带、聚乙烯衬板。裤式造口腹带收腹裤改做而成，为了方便女性患者排尿，将会阴部断开，采用隐形挂钩设计。裤式腹带不易发生移位，避免了由于固定不良而引起移位及对造口黏膜引起的损伤[2]。根据患者的腰围选择尺寸大小合适的造口腹带，松紧度以不影响呼吸为宜。 患者平卧旁疝完全还纳时或进食时及餐后1 小时内可暂时除去腹带，以减少不适感[18]。

4.3 避免腹内压升高，预防造口旁疝术后再复发 指导患者多饮水，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅，防止术后便秘[18]。 出院后继续休息1个月，轻体力工作3个月[19]。指导病人术后第8周开始进行腹肌锻炼[20]。术后6个月内应避免激烈体育活动和重体力劳动以免影响补片与组织长合引起复发[18]。术后避免腹内压增高的因素如用力咳嗽、拎持重物或用力大小便。积极防治糖尿病、慢性便秘及前列腺增生症等疾病。指导患者分别于出院时、出院一个月、出院三个月门诊复查。造口联谊会，每月一次，让患者建立自信心，预防并发症，提高生活质量，尽快回归到正常的生活及工作中去[21]。

综上所述，造口旁疝是miles术结肠造口最常见的晚期并发症[22]， 并发症的发生会增加患者生理、心理及经济上的负担，严重影响患者适应造口后的生活[9]。通过肠造口术前定位、造口腹带的应用及避免腹内压升高的因素，预防造口旁疝的发生及造口旁疝修补术后再复发，严重时手术治疗。只有综合的护理干预，才能有效改善患者预后状况，帮助患者改善躯体功能的同时，有效的恢复社会功能，以提高造口人的生活质量。

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