殷志锋　李洪寅　蒋宝华　宋有维　薛德友

[摘要]目的评价症状性大脑中动脉（MCA）狭窄支架治疗的安全性和短期疗效。方法对46例经Wingspan支架治疗的症状性MCA狭窄患者的临床资料进行分析，观察其症状、狭窄率改善及严重不良事件的发生率。术后6个月行脑血管造影术或CTA检查明确再狭窄发生率。结果患者术前平均狭窄率为（84.2±9.6）%，Wingspan支架置入后平均残余狭窄率为（20.2±9.1）%，手术成功率100%。术后30天、6个月同侧卒中或死亡的发生率分别为6.5%和10.9%。81.4%患者症状改善明显，术后脑出血2例，其中1例死亡，亚急性期斑块脱落1例，支架处闭塞导致脑梗死1例。13例获得影像学复查，术后6个月再狭窄率为15.4%。结论Wingspan支架治疗症状性MCA狭窄的手术并发症严重，需谨慎选择病例，个体化选择治疗方案。

[关键词]大脑中动脉狭窄；Wingspan支架；并发症

中图分类号：R743.1

文献标识码：A

文章编号：1009-816X（2017）02-0093-04

doi：10.3969/i.issn.1009-816x.2017.04

颅内动脉粥样硬化性狭窄是缺血性脑卒中的重要原因。华法林一阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄（WASTD）实验结果第1年累计复发性狭窄动脉区域缺血性卒中概率显示中等程度狭窄者（50%～69%）为6%，严重狭窄者则高达18%，且狭窄动脉区域缺血性卒中累计概率随狭窄程度的增加而增加。倪俊等，报道：虽然给予规律的口服抗血小板聚集治疗，症状性大脑中动脉（MCA）狭窄患者的脑卒中复发率可达14.0%。近年来Wingspan支架已广泛用于颅内动脉狭窄的治疗，本文探讨症状性MCA狭窄支架成形术的疗效和安全性。

1.资料与方法

1.1一般资料：选择2007年7月至2011年3月在天津武警后勤学院附属脑科医院住院，采用Gateway球囊Wingspan支架系统治疗的症状性MCA狭窄患者46例，男29例，女17例，平均（56.8±9.1）岁。入选标准：（1）脑血管造影术证实MCA狭窄≥70%；（2胖有相应供血区域的脑缺血表现；（3）脑缺血症状发作时间在6个月内。排除非动脉粥样硬化性狭窄或闭塞及脑梗死急性期病例。

1.2方法：术前口服阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，至少5天。

1.2.1介入操作：实施全身麻醉，脑血管造影测量狭窄段MCA直径及长度，选择合适的球囊、支架。将6F导引导管送至颈内动脉的岩骨段，在路径图的指引下将0.014英寸微导丝送至M3水平。沿导丝将Gateway球囊送至狭窄段，缓慢扩张球囊。压力为6～10atm（1atm=101.325kPa）。沿导丝送入Wingspan支架，释放，再次造影观察支架位置及残余狭窄。

1.2.2术后处理：控制血压，防止脑过度灌注，尼莫通静脉滴注防止血管痉挛。术后3天使用低分子肝素钠抗凝，口服阿司匹林、氯吡格雷（剂量同术前）联合抗血小板聚集，6个月后改为阿司匹林或氯吡格雷一种抗血小板聚焦。

1.2.3评估及随访：手术成功定义为Gateway球囊预扩成功、Wingspan支架準确释放、术中无不良反应。住院期间每天对患者进行神经系统检查，观察症状改善情况及有否并发症。出院后采用门诊或住院复查（部分为电话随访）方式观察患者症状改善及严重不良事件（同侧脑卒中、死亡）的发生情况。部分患者行DSA或CTA检查明确有否再狭窄（支架内和支架两侧边缘5mm的狭窄，狭窄率≥50%或血管直径较术后减少≥20%）。46例患者中，1例死亡，3例失访，42例平均随访时间（17.2±11.3）个月，最长的40个月。

1.3统计学处理：采用SPSS16.0版软件进行统计分析。计数资料以率（%）表示，采用卡方检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1介入操作结果：46例患者的Wingspan支架手术成功率为100%，术前平均狭窄率为（84.2±9.6）%，按Mori颅内血管狭窄分型，A型23处、B型20处、C型3处。Wingspan支架置人后平均残余狭窄率为（20.2±9.1）%。见图1。

2.2临床随访结果：除3例失访病例外，35例患者（81.4%，35/43）症状改善明显。30天和6个月内同侧恼卒中或死亡的发生率分别为6.5%（3/46）和10.9%（5/46）。1例左侧MCA狭窄患者，女性，72岁，支架术后3小时出现左侧基底节区大量血肿，开颅手术，病情危重，家属放弃抢救，死亡。另1例患者术后第一天出现左侧基底节区血肿，开颅清除血肿，术后恢复尚好。1例左侧MCA狭窄患者于术后第7天突发右侧肢体偏瘫，急行脑血管造影显示支架远端不显影，微导管通过困难，考虑硬斑块脱落所致，给予球囊扩张，近端及额支通畅，颞支显影差，经治疗右侧肢体肌力恢复至Ⅲ级。1例右侧MCA支架术后两个月出现左侧肢体偏瘫，头颅CT见右侧基底节区脑梗死，DSA显示支架处闭塞；另1例患者支架术后好转出院，两个月后死于脑出血。

2.3影像学随访：42例患者中13例行影像学随访（9例DSA，4例CTA），6个月的再狭窄率为15.4%（2/13）。其中l例术后6个月DSA检查、术后23个月CTA检查支架处均通畅。

3.讨论

Wingspan支架应用于临床10年来，国内外关于其治疗颅内动脉狭窄的报道逐年增多。最近国内一项研究纳入了196例症状性MCA严重狭窄病例，其手术成功率98%，30天内任何卒中或死亡发生率为7.1%，严重致残或死亡2.6%，30天内单侧卒中或死亡4.8%，1年内为9.6%，2年内为12.1%。另一项研究表明61例症状性MCA严重狭窄病例应用Wingspan支架治疗的技术成功率为98.4%，30天内不良事件的发生率为5.0%，1年内累计不良事件发生率为11.7%，51例超过1年无新的不良事件发生。上述结果表明，对于药物治疗无效的MCA病例，Wingspan支架置人治疗的安全性与近中期疗效值得肯定。

颅内动脉管壁薄、相应供血区功能极其重要、介入治疗风险增高，因此支架相关的并发症作为评定其可行性的主要指标之一。其中包括血管痉挛、血管损伤、穿支事件、再灌注损伤等，而血管破裂出血是最严重并发症。王等报道了86例重度MCA狭窄Wingspan支架成形术，手术成功率100%，但3例发生血管痉挛，5例发生高灌注综合征，其中1例死亡。按Moil分型标准，B型、C型手术风险高，A型是颅内支架成形术最佳适应证。Lew等报道2例术中动脉破裂出血均为Moil C型；本组A型23处、B型20处、C型3处；术后出血的2例，狭窄段均有弯曲，可能行球囊扩张时位于弯曲顶侧的豆纹动脉受牵拉断裂，导致出血。其中一例为Moil C型。另外术后发生亚急性期斑块脱落的1例亦为Moil C型。Moil等的经验表明：狭窄病变较短、血管较直的患者行支架成形术效果较佳。因此，我们认为病变长度小于lcm，血管无明显扭曲、狭窄两端血管形态正常的MCA狭窄才适合行支架成形术。对于Moil C型病例，特别是狭窄段弯曲的顶侧有细小分支的可以考虑药物治疗或血管搭桥。

支架置入后的再狭窄率是衡量介入治疗远期疗效的重要指标之一。一项关于Wingspan支架治疗的研究表明：前循环的再狭窄率明显高于后循环，其对61例患者进行了5.9个月的随访，25例发生再狭窄，4例完全闭塞，其中前循环再狭窄42%，后循环13%。而另一研究对46例患者进行了平均9.9个月的影像随访，12例发生再狭窄（26.1%），其中7例（58.3%）为症状性狭窄，其研究结果表明：年龄和残余狭窄与再狭窄显著相关。本组中随访6个月再狭窄率为15.4%（2/13），稍低于上述报道，但影像学随访病例较少，代表性稍差。Elezi等报道了在颅内动脉狭窄支架治疗时，血管直径对再狭窄率产生巨大影响，血管直径<2.8mm的支架术后再狭窄率是38.6%，血管直径2.8～3.2mm之间的再狭窄率为28.4%，而血管直径>3.2mm的再狭窄率为20.4%。大脑中动脉M1段的血管直径为2.5mm左右，极易发生支架术后再狭窄。本研究中发生了1例术后2个月支架内闭塞，男性，46岁，有20年吸烟史，甘油三脂2.88mmol/L，略高于正常，无其它动脉硬化危险因素，术前及术后规律应用抗血小板药物，可能血管直径较小、年龄偏轻为支架内闭塞的原因。

正当颅内介入治疗方兴未艾之时，一项国际多中心的支架植入和强化药物治疗预防颅内动脉狭窄卒中复发（SAMMPRIS）研究却因颅内支架成形术的严重终点事件而被迫提前终。其30天内卒中和死亡高达14.7%，远高于药物组的5.8%，支架组1年、3年主要终点事件分别为19.7%和23%，明显高于药物组的12.6%和15%，提示药物治疗在颅内动脉狭窄方面的安全性和有效性优于支架治疗。国内多个中心的报道与之不符。相关专家详细分析了SAMM.PRIS研究的设计不足，已启动国人多中心的随机对照（CASSISS）研究。2015年11月9日至13日在澳大利亚举办的第13届世界介入神经放射学联合会（WFITN）上，焦力群教授做了有关《中国大陆症状性颅内动脉狭窄不同疗法的多中心、前瞻性、随机对照研究（CASSISS）》专题报告。其第一阶段的成果已经公布，历时2年，人组1124例颅内支架，完成了世界范围内最大宗的前瞻性、队列研究。围手术期并发症为9.7%，死亡率1.6%，明显低于SAMMPRIS的14.7和VISSIT研究的24.1%。姜卫剑认为，严格纳入标准和个性化手术有助于降低手术风险。从优先治疗角度出发，仅选择药物治疗高危而颅内动脉支架成形术低危的患者或尽管为手术高危患者，但术者具备防范并发症的措施和技术。总的来说，Wingspan支架治療症状性MCA并发症严重，需谨慎选择病例，个体化选择治疗方案。