周敏等

[关键词]左西孟旦；慢性肺心病；疗效

中图分类号：R5415文献标识码：B文章编号：1009_816X（2015）04_0330_02

doi：103969/jissn1009_816x20150424慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease，CPHD）简称肺心病，是我国常见病，急性发作时常导致心力衰竭，病情多危重，病死率较高[1]。临床常规的强心利尿治疗方法效果不理想[2]。左西孟旦是一种新型的钙增敏剂和KATP通道开放剂。与其他正性肌力药相比，它在提高心肌收缩力扩张外周血管和冠状动脉血管同时，不增加心肌耗氧量[3]。目前在临床上主要应用于治疗急、慢性心力衰竭、心源性和感染中毒性休克以及成人心脏手术围术期的过渡性治疗。本文在CPHD急性加重期给予左西孟旦治疗，以观察其治疗效果。

1资料与方法

11一般资料：入选本院呼吸内科2012年3月至2014年12月入住的经一般治疗无效的CPHD急性加重期患者85例，年龄51～78岁，平均（6223±754）岁，其中男50例，女35例，将患者分成观察组45例，对照组40例。CPHD急性加重期诊断按照中华医学会呼吸病学会2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准[4]，排除标准：严重肝、肾功能不全；甲状腺功能亢进症、贫血；高血压性心脏病、冠心病、原发性心肌病等其它器质性心脏病；恶性肿瘤；低血压，低血钾。

12治疗方法：患者均应用广谱抗菌药物进行治疗，对于呼吸道阻塞患者给予解痉、排痰处理、以及糖皮质激素及利尿剂、适当使用血管扩张药等治疗1周，感染情况有所好转，表现为体温下降、咳痰减少、高敏C反应蛋白水平下降，但气喘胸闷、肺部音、浮肿、BNP等心功能指标仍无明显好转。在此基础上对照组上给予多巴酚丁胺25μg/（kg·min）进行静脉微泵治疗，根据患者心率血压情况，如无副作用逐渐加至5～10μg/（kg·min），共维持治疗72小时，观察组给予静脉注射左西孟旦（悦文，齐鲁制药有限公司生产），负荷剂量为12μg/kg，注射10min；再以01μg/（kg·min）的速度静脉微泵注射，1小时后根据心率和血压情况增加到02μg/（kg·min），微泵持续23小时。两组均心电、血压监护。检测治疗前及治疗7天后两组患者动脉氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）及左心室、右心室射血分数（LVEF、RVEF）、二尖瓣血流舒张早期最大流速与舒张晚期最大流速的比值（E/A）等血流动力学变化；比较两组B型脑钠肽（BNP）水平。

13治疗效果判断：参照中华医学会2006年制定的《临床诊疗指南》呼吸与循环分册中的肺心病治疗效果判断：显效：咳喘、呼吸困难、胸闷、肺部音基本消失、肿大肝脏回缩、肢体水肿明显消退、心功能提高2级；动脉血PaCO2下降>20mmHg，PaO2上升>20mmHg；有效：以上症状、体征部分减轻，心功能提高1级，血气分析PaCO2下降<20mmHg，PaO2上升<20mmHg；无效：治疗前后无变化或加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

14统计学处理：采用SPSS160统计学软件。计量资料用（x-±s）表示，两组均数比较采用t检验，计数资料进行χ2检验，以P<005为差异有统计学意义。

2结果

21两组患者疗效比较：见表1。观察组治疗后总有效率9333%，显著高于对照组总有效率7000%（P<001）。

3讨论

CPHD是由于肺组织、血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，而致肺血管阻力增加，继而肺动脉高压，低氧血症、肺结构和功能的改变、肺血管收缩及局部血栓等多种原因导致右心室肥大和肺动脉高压，最终导致右心室扩张或肥厚引起右心衰竭的心脏病[5]。CPHD急性加重期由于感染导致严重缺氧及二氧化碳潴留，红细胞增多和免疫球蛋白增加，易发生微循环障碍，加重组织缺氧，从而诱发或加重肺动脉高压，导致了右心衰竭，同时细菌内毒素、缺氧，微循环障碍等可出现左心室心肌收缩舒张功能均下降，发生左心功能不全。因此慢性肺心病合并心力衰竭患者的预后不良。目前临床上常规的治疗主要有抗炎、强心、利尿、扩血管等治疗措施。本研究中患者经应用抗菌药物进行治疗，给予解痉、排痰处理、以及糖皮质激素及利尿剂、适当使用血管扩张药等治疗后，感染情况有所好转，但气喘胸闷、肺部音、浮肿、BNP等心功能指标仍无明显好转，我们认为与心室收缩功能不全有关，有使用正性肌力药的指征。而CPHD急性加重期常伴有缺氧、电解质代谢紊乱，因而对洋地黄的敏感度升高，安全性减低，较易发生中毒严重时可致猝死，因此对洋地黄的应用需谨慎，而长期用米力农治疗心力衰竭，会增加患者死亡机率[6]，也不宜常规应用。

左西孟旦是一种新型钙离子增敏性强心药物[7]，可结合心肌纤维上的肌钙蛋白C（TnC）氨基酸氨基末端，增加TnC与钙离子复合物的构象稳定性。而左西孟旦作用发生在收缩期，对舒张功能的影响小。同时左西孟旦只是钙离子增敏剂，细胞内钙离子浓度不会增加，所以不增加心肌耗氧[3]，加上左西孟旦有扩张血管作用，因此我们将其用于治疗CPHD急性加重期。本文中左西孟旦治疗组总有效率达到93%，显著高于多巴酚丁胺治疗组（P<001）；除症状的改善外，判断心肺功能的客观指标也显著改善，两组左、右心室EF均明显改善，且舒张功能也得到显著的改善，BNP也明显下降，都以左西孟旦改善更显著（P<005）；Poelzl等[8]的研究认为左西孟旦除了增加左、右心室收缩力外，还可以降低肺毛细血管契压（PCWP），而右心室搏出作功增加意味着其病理生理机制是右心室收缩增强，而不是后负荷降低；同时也有研究曾报告2例特发性肺动脉高压合并右心衰竭患者出现左西孟旦诱导肺动脉收缩压升高的病例[9]。所以左西孟旦对肺血流动力学的影响是有争议的。但本文发现经左西孟旦治疗的患者心功能显著改善的同时，低氧和二氧化碳潴留的情况得到了显著的改善，与对照组比较有统计学意义（P<005）。所以我们认为肺动脉高压也得到了相应的改善，这可能与左西孟旦的直接扩张肺血管的作用或者与左心功能的增强，肺静脉压力的降低有关，但这仍需要进一步的右心导管测压来确定。

参考文献

[1]马金霞米力农治疗慢性肺心病合并心力衰竭临床观察[J]当代医学，2013，19（21）：138-139

[2]邢作英，王永霞，朱明军慢性心力衰竭流行病学研究现状及其病因[J]中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（10）：937-938

[3]Godeny I， Pollesello P， Edes I， et al Levosimendan and its metabolite OR_1896 elicit KATP channel_dependent dilation in resistance arteries in vivo[J]Pharmacological Reports，2013，65（5） ：1304-1310

[4]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[M]中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17

[5]金权，陆徐峰，胡志雄低分子肝素联合米力农对慢性肺源性心脏病急性加重期患者的疗效分析[J]临床内科杂志，2012，29（2）：126-128

[6]BHAT G Predictors of clinical outcome in advanced heart failure patients on continuous intravenous milrinone therapy[J] ASAIO J，2006，52（6）： 677-681

[7]张明惠，杜新平，李玉芬左西孟旦在难治性心力衰竭中的应用[J]山东医药，2012，52（1）：76-77

[8]Poelzl G， Zwick RH， Grander W， et al Safety and effectiveness of levosimendan in patients with predominant right heart failur[J] Herz，2008，33（5）：368-373

[9]Cavusoglu Y， Beyaztas A， Birdane A， et al Levosimendan is not effective in reducing pulmonary pressures in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension： report of two cases[J] Cardiovasc Med，2009，10：503-507