林文辉++范云操

[关键词]左右上腔静脉永存；起搏器；病态窦房结综合征

中图分类号：R31811文献标识码：B文章编号：1009_816X（2015）04_0339_02

doi：103969/jissn1009_816x20150429永存左上腔静脉是常见的先天性静脉畸形，大多无临床意义，但如需对该类患者进行起搏器手术或心肺外科手术，熟悉其解剖结构尤为重要。本文报道1例左、右上腔静脉并存植入心脏起搏器。

1临床资料

患者男性，74岁，因“反复晕厥2月”于2012年8月14日入院。入院前2个月患者在无明显诱因下出现头晕、黑蒙，随即晕厥，数秒钟后自行转醒，醒后无心悸、胸闷、胸痛、发热畏寒，无大小便失禁、肢体抽搐。既往有心动过缓病史。体检：血压110/60mmHg，脉搏48次/分。颈静脉无充盈，双肺未闻及音，心界无扩大，心律绝对不齐，心率57次/分。第一心音强弱不等，未闻及杂音，双下肢未见水肿，神经系统（—）。查脑磁共振、脑血管成像、颈动脉超声、超声心动图等均正常。动态心电图：心房颤动，最长RR间期58s，ST_T改变，疑诊为病态窦房结综合征。经与家属沟通后行心脏起搏器植入术。手术过程：患者取平卧位，常规消毒、铺巾，以1%利多卡因针局部麻醉，穿刺左腋静脉成功后送入指引导丝，指引导丝沿心左缘下行进入右心房，并可送达下腔静脉，但无法到达右心室，考虑左上腔静脉永存。遂行右腋静脉至上腔静脉造影，可见右上腔静脉显影（图A），考虑左、右上腔静脉并存可能。遂行右腋静脉穿刺，成功后送入指引导丝，指引导丝沿心右缘下行进入右心房，并可送达下腔静脉和右心室，并且左右两侧指引导丝能在右心房相互钩住（图B），此可证实左、右上腔静脉并存。拔除左侧指引导丝，经右腋静脉途径顺利植入VVI心脏起搏器（图C）。术后华法林抗凝，随访至今未再发晕厥。图A（右上腔静脉）图B（左、右上腔静脉指引导丝）图C（心脏起搏器）

2讨论

永存左上腔静脉是常见的先天性静脉畸形，其发病率在正常人群中占03%～05%，在先天性心脏病患者中占3%～10%[1]，大多情况下对机体功能无不良影响，无需干预。但起搏电生理医师和心外科医师必须对其充分的认识，因永存左上腔静脉常与先天性心脏病并存，其明显影响先天性心脏病手术方式的制定。该类患者在射频消融、安装永久起搏器或埋藏式心脏复律除颤器时，面临的麻烦是不能通过常规途径到达有效的消融靶点、起搏部位及保证电极的稳固性[2]。起搏电极经左上腔静脉再进入右心室是非常困难的，且不易固定，容易脱位，常有电极植入失败的报道[3，4]。由于对上腔静脉发育异常认识不足，可造成严重后果。王红勇报道[4]：一例电生理检查术中，从左侧置入鞘管后，认定鞘管进入左锁骨下动脉，遂请骨科锯开锁骨。试图分离动脉并取管，但见鞘管尖端位于静脉中。如果术中对上腔静脉发育异常有一定的认识，可经鞘管造影，从而避免锯骨。术前应常规行超声心动图、胸部X线等检查（超声心动图可见扩张的冠状窦及经冠状窦异常旁路；胸部X线可发现主动脉弓左上外界异常血管影），如术中怀疑心脏和大血管解剖异常，可行血管造影明确诊断。

对于植入心脏起搏器患者，拟从左侧静脉途径（腋静脉、左锁骨下静脉）植入心脏起搏电极时，当穿刺成功后，推送指引导丝沿心脏左缘下行时，应注意重点鉴别左上腔静脉永存畸形和误穿动脉后指引导丝进入降主动脉。发现永存左上腔静脉时，应首先进一步检查如造影以明确右上腔静脉是否缺失，如永存左上腔静脉合并右上腔静脉缺失时，建议使用主动固定螺旋电极导线，必要时借助其他介入手术的器械，如冠状窦指引导管，可有助电极导线进入右心室，并有助电极固定。左、右上腔静脉并存，经左、右上腔静脉不同路径植入起搏电极难易程度不同，建议通过右上腔静脉路径植入起搏电极，增加成功率，减少并发症。

参考文献

[1]Peltier J， Destrieux C， Desme J， et al The persistent left superior vena cava： anatomical study， pathogenesis and clinical considerations[J] Surg Radiol Anat，2006，28（2）：206-210

[2]Rigatelli G Congenitally persistent left superior vena cava： a possible unpleasant problem during invasive procedures[J] Journal of Cardiovascular Medicine，2007，8（7）：483-487

[3]吴将，金鸿永存左上腔静脉畸形误诊一例[J].临床误诊误治，2005，1（18）：14

[4]王红勇，刘光耀，杨成明双上腔静脉畸形致临床误诊1例[J]中国危重病急救医学，2001，13（2）：98