血液透析与血液透析滤过对糖尿病肾病尿毒症毒素MMS和PENT的清除观察_观点_

李梅+石成钢+尹琼丽+陈燕铭

[摘要]目的观察糖尿病肾病尿毒症患者接受血液透析（HD）和血液透析滤过（HDF）治疗对中分子毒素（MMS）、晚期糖基化终产物戊糖素（PENT）的清除效果。方法选择符合入选标准的36例维持性血液透析DKD尿毒症患者，分为HD组（n=24）、HDF组（n=12），于单次治疗前后取血，测定血清尿素氮（BUN）、MMS、PENT，应用Daugirdas公式计算单次透析充分性（KT/V）。结果各组患者治疗后血清BUN水平均显著下降（P<0.01），KT/V均超过1.3，但各组间BUN下降率及KT/V差异无统计学意义。各组均能部分降低血清MMS、PENT水平，HDF对MMS、PENT的清除率优于常规HD清除（P<0.05）。结论血液透析滤过对糖尿病肾病尿毒症患者MMS、PENT清除明显优于常规血液透析。

[关键词]血液透析；血液透析滤过；中分子物质；戊糖素糖尿病肾病（DKD）是糖尿病常见的并发症，国内研究显示DKD在我国的新发尿毒症患者中也逐渐增加，现在已经处于第二位[1]。血液透析是治疗DKD尿毒症的可靠方法之一，研究发现[1，2]DKD尿毒症患者接受透析治疗的远期预后比其他肾脏病患者差，存活率更低。临床观察还发现，DKD尿毒症患者出现尿毒症脑病或者心血管并发症的概率更高，对这些患者采用血液透析滤过或者连续性肾脏替代治疗往往能有效改善症状及预后。因此，有效清除DKD尿毒症毒素尤其重要。目前常规血液透析主要清除尿素氮、肌酐等小分子水溶性物质，而对中大分子和蛋白结合力高的物质不能或很少清除。研究显示血液透析滤过（HDF）[3]能够增加大中分子及蛋白结合类毒素的清除。本研究旨在观察DKD尿毒症患者分别行血液透析（HD）和HDF治疗对中分子毒素（MMS）、蛋白结合类毒素晚期糖基化终产物戊糖素（Pentosidine，PENT）的清除情况，以期为透析患者选择更好的透析方式提供理论依据。

1资料和方法

1.1一般资料：采用病例对照研究，选取我院血液净化中心及广州市第一人民医院行血液净化治疗，病情稳定的DKD尿毒症患者36例，其中男20例，女16例，平均年龄（63.69±11.09岁），平均血液净化时间（28.19±23.58）月，治疗方案均为每周治疗3次，每次4h。排除伴有严重急、慢性感染、心力衰竭、活动性肝炎、不稳定性心绞痛、手术史或者合并肿瘤。上述36例患者均接受包括饮食控制、促红细胞生成素纠正贫血、降血压、降血糖及纠正钙磷代谢紊乱等常规治疗。分为HD组（n=24例）、HDF组（n=12例）。所有患者均于入组前签署知情同意书。

1.2方法：使用德国贝朗、费森尤斯血液透析机，使用碳酸氢盐透析液，透析液流量500ml/min，血流量160～300ml/min，平均为（222.36±26.56）ml/min内瘘通路，并用低分子肝素抗凝。HD组每周行常规血液透析3次，每次4小时，透析器采用普通醋酸纤维素透析器CA_170、CA150（美国百特公司生产）。HDF组为血液透析基础上每1～2周行血液透析滤过治疗一次，每次4小时透析器采用高通透性聚砜膜透析器（F60S，面积1.3m2，超滤系数40ml/（h.mmHg），德国费森尤斯公司生产）。透析采用前置换（n=2）或者后置换（n=10），置换液每次12～20（15.23±3.25）L。

1.2.1血液标本采集：分别于单次治疗前后留静脉血8ml，3ml非抗凝管装载标本送我院生化室做生化指标检测，剩余血标本分别用抗凝管装3ml、肝素钠抗凝管装载2ml，采集后常温3000g/min离心10分钟，分离血清和血浆，EP管分装后置于-70℃冰箱保存，统一检测尿毒症毒素。

1.2.2检测方法指标：日本Olympus公司的全自动生化仪检测血清尿素（Uera）；采用第一军医大学生化教研室改进的Габρизлян氏紫外分光光度计法测中分子毒素（MMS）、采用固相夹心法酶联免疫吸附法（ELISA法）（试剂购于美国ADL公司）检测戊糖素（Pentosidine，PENT）。应用Daugirdas公式计算单次透析充分性KT/V。KT/V=-LN（R-0.008t）+（4-3.5R）×UF/W。公式中R为透析后BUN与透析前比值，t为该次透析时间（单位为小时），UF为透析治疗超滤量（单位为L），W为透析后患者体重（单位为Kg）。

1.3统计学处理：用SPSS17.0版统计分析软件对各项指标进行分析。所有计量资料均采用（x-±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1各组患者一般临床资料比较：两组患者入组时在年龄、性别、透析时间、透析次数等一般临床资料方面差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

HD是最早应用于临床的血液净化技术，它能在短时间内有效清除小分子毒素，数十年来挽救和延长了无数肾功能衰竭患者的生命。但随着对尿毒症毒素及相应并发症的进一步认识发现，HD不能有效清除大中分子毒素。HDF是在HD的基础上，使用高通透性的透析滤过膜，提高超滤率，从血中滤出大量含毒素的体液，同时输入等量置换液，使溶质弥散（透析）和对流（超滤）同时进行。结合了HD与HF的优点，在透析清除小分子的同时，增强了中分子物质的清除，具有高效清除小、中分子的能力。荟萃分析显HDF[3]能够增加大中分子及蛋白结合类毒素的清除，有效改善透析患者的营养不良、贫血、炎性反应状态，有助于维持血流动力学稳定等。目前荟萃分析[4]提示，HDF与传统HD相比可以减少透析患者的全因及心血管死亡率。

BUN作为小分子尿毒素的代表之一，本研究结果表明，两种血液净化治疗均可使患者血清BUN水平明显下降。KT/V，即尿素清除指数，是评价单次透析充分性的常用指标，本研究中两组患者KT/V均超过1.3，组间比较差异无统计学意义，表明两者都能良好清除尿毒症小分子物质，单次透析充分性好。

中分子物质是尿毒症中毒的本源性物质，中分子物质被认为是参与尿毒症发病的重要因素之一，尿毒症的治疗效果与中分子物质的清除率有密切关系。文献报道，血液透析对中分子的清除效率与透析患者的死亡率有关，即中分子物质清除越差，死亡率越高[5]。我们的研究采用国内南方医科大学（原第一军医大学）肖应庆通过改良的Габρизлян氏紫外吸收法测定中分子（MMS），通过加酸沉淀绝大部分血浆蛋白质，并离心予以去除；利用中分子肽在紫外区域254mm处有较强光吸收，而且吸光度的大小与MMS含量成正比这一特性进行定量测定，可以满足临床需要。我们的研究证实，HDF和HD单次治疗对MMS有部分清除，但HDF清除优于HD。这与既往研究证实对流是清除中分子毒素的主要方式一致[6]。

晚期基化终末产物（advanced glycation end products，AGEs）首先于1984年由美国vlassara等[7]提出，AGEs是在非酶促条件下，蛋白质等的游离氨基与还原糖的醛基经过缩合、重排、裂解、氧化修饰后产生的一组稳定的终末产物，相对分子量2000～6000D，主要通过肾脏排泄。戊糖素是AGEs的主要分子结构类型之一。AGEs通常在与年龄相关的一些疾病如糖尿病、终末期肾脏病（ESRD）患者体内明显升高[8]，尿毒症患者体内的AGEs呈现出不同程度的蓄积，可较正常人增高数倍，肾移植后AGEs戊糖素水平可以明显下降，但是并不能完全降至正常，提示部分为结合型存在[9]，晚期糖基化蛋白产物戊糖素在慢性肾功能衰竭的患者中起着重要的作用[9，10]，引起体内炎症和氧化应激、引起内皮功能障碍、在DKD中与全身动脉粥样硬化有明显相关[11，12]，目前研究证实戊糖素是终末期肾脏病患者的心血管疾病的独立危险因素[13]，并与透析相关淀粉样变性等多种疾病密切相关，在透析患者中引起营养不良[14]。对AGEs及其成份的研究和清除，是研究的热点。我们的研究证实HDF及HD对戊糖素（PENT）有部分清除，HDF清除优于HD。HDF对毒素的清除与透析容量、血流速度及透析膜的性质密切相关[15]。本试验HDF治疗采用高通透性聚砜膜透析器，具有较高的通透性，并在HD的基础上增加了对流作用，加强了中分子毒素的清除，滤器较高的超滤率有利于蛋白质沉积于透析膜表面，而且合成膜具有更多的吸附蛋白作用。

HDF在国外尤其是欧洲得到较好推广，众多研究及荟萃分析提示[4]HDF有益于典型的中分子代表成分之一β2微球蛋白的清除从而改善患者预后；但是在DKD尿毒症患者是否从HDF中获得更多益处的研究还需要进一步分析及完善。我们的研究也证实该治疗同时也增加了MMS、PENT的清除（也可能包括对其他一些未知的、能影响患者预后的毒素的清除），这类毒素也可能会对患者远期预后有影响。

本文发现，在DKD尿毒症患者透析前MMS、PENT的浓度在HDF与HD组之间比较并没有明显差异（P>0.05），MMS、PENT的透析前浓度并没有在既往多次行HDF者下降，其具体机制尚不清楚，推测虽然每次血液透析滤过使MMS、PENT浓度下降较快，但透析间期MMS、PENT浓度增长抵消了其清除效率。另外也可能与本实验HDF的病例及次数偏少有关，但不能因此而否定长期血液透析滤过会提高中分子及蛋白结合类毒素的清除率，减少其在体内的蓄积。

对于糖尿病肾病尿毒症患者，充分透析减少患者的近期和远期并发症，提高其生活质量和长期存活率，是治疗目标和研究方向，血液透析滤过作为一种安全有效的治疗，值得临床推广。

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