张莉

【摘 要】 目的 探讨电子护理文件记录中存在的问题及相关法律责任寻找原因及防范对策，提高电子护理文书书写质量保证护理记录的真实性，科学性、客观性，减少护理风险。方法 通过定期组织学习相关专业知识、相关实例，加强护士责任心，清楚相关法律责任的认定及防范措施。结果 通过规范定期学习后，提高了护理人员在护理医疗文件记录方面的风险管理意识，杜绝因护理医疗文件记录中存在的问题而引发相关法律责任，提高了医护之间的信任度和满意度。

【关键词】 电子护理文书 常见问题 对策

电子病历是电子化的医疗记录，是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录[1]。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量[2]。我院自2006 年开始，开发应用了医院信息系统，到2015 年后全面开展护理文书信息化、无纸化系统。由于电子护理文书书写快捷、规范，从而将护理人员从繁琐的工作中解脱出来，使书写的电子护理整洁、清晰，但也出现了以前手写所没有的问题。

1 医疗和护理文件的重要性

1.1 提供病人的信息资料：医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录，方便医务人员及时、动态地了解病人的全面信息，是诊断、治疗、护理的重要参考依据，也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性，同时，加强了医护间的合作及协调。

1.2 提供教学及科研的重要资料：完整的医疗和护理文件是医学和护理教学的重要教材，是开展科研工作的重要资料，可供学生进行个案分析、讨论及进行回顾性研究。同时，完整的原始记录，也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计学资料，是卫生行政机构制定和实施政策的重要依据。

1.3 提供评价依据：完整的医疗和护理文件可反映医院的医疗护理质量，是医院工作和科学管理水平的重要标志之一，也是医务人员服务质量和技术水平的体现。

1.4 提供法律的证明文件：完整的医疗和护理文件具有重要的法律作用。在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，在调查处理的过程中，都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。

2 存在的常见问题

2.1 体温单不规范： 漏测生命体征，无连续性； 底栏、体重、血压、大小便填错行或笔误； 物理降温测得的温度体温单中未体现； 多日未解大便护理记录单无记录无处理； 体温单绘制与护理记录单及医师体检记录同一时间不相符； 呼吸、脉搏绘制失真，一周内呼吸、脉搏同一数值。

2.2 医嘱单存在的问题： 医嘱开具的时间与执行医嘱的时间不相符[3]。由于电子病历中的记录时间会由电脑自动保留，医生补开医嘱时忘记在备注栏上写上“补”字，而护士执行医嘱时又忽略了核对医嘱开出的具体时间，导致了电子病历中患者8： 00 已死亡，而8： 20 还有执行医嘱如输血、输液等，从而导致了医嘱开具的时间与执行医嘱的时间不相符有现象。

2.3 护理记录单存在的问题：

2.3.1 存在失真现象。病情评估欠真实，医护人员欠沟通，致医生病情记录和护理记录内容不相符。首次护理记录书写格式不规范，记录内容不完整，护理措施。

2.3.2 拷贝现象多，病历千篇一律。由于计算机对护理文书复制便利，部分护士书写同一疾病时，采用复制的方法后不认真检查，出现张冠李戴，如患者已拔除尿管，却写成尿管引流通畅； 有时则左右不分，如新生儿右侧头部有血肿，却被复制成左侧头部有血肿。

2.3.3 主观语言多。如病情尚可、精神尚好、二便尚正常等。

2.3.4 缺乏连贯性与完整性。由于病人的病情是不断地变化的，所以护理记录也要连续地记录病人的病情变化. 但由于交接不清、记录不及时导致了记录缺乏连续性、重点不突出，上一班病情的变化实行的护理措施，下一班无观察及评估记录[3]。如上一班记录患者高热，口服锌布颗粒，但下一班未复查体温；如一手足口患儿静滴米力农的过程中，下一班未测血压； 抢救危重患者未完整记录整个抢救过程等。

3 对策

3.1 加强法律知识的培训与学习，增强护理工作者的法律意识，规范护理行为，不断完善护理记录。为预防医疗事故的发生，护理人员必须认真学习医疗相关的法律、法规、规章、护理规范和常规，并在工作实践中认真贯彻执行。

3.2 遵守护理记录原则，严谨书写内容。病历规范第一章第三条要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整川。护理过程记录的资料必须是客观反映患者病情发生、发展与诊疗护理过程中患者对健康问题的反应和患者对护理的需求、实施的护理措施及护理效果。以保证护理过程记录资料的可信、可靠、可用，充分体现护理工作的准确、精细。

3.3 加强专业知识的培训与学习，提高观察判断能力，保证护理记录质最。护理记录不仅可以作为法律依据更重要的是它反映护士的专业知识，观察间题、分析间题及解决问题的能力，通过护理查房、专题讲座、疑难病历讨论、专科知识业务培训等方式，不断提高护士专业知识水平及观察判断能力，增加护士的思维深度和广度，以保证护理记录的准确性。

3.4 加强对护理医疗文件书写质量监控工作。在护理医疗文件书写质量监控工作中，护士长应定期进行质量监测及加强对护理医疗文件书写的基础教育、形成过程、终末质量三个环节的质童控制，加大对护理质最、护理安全相关规章制度执行情况的检查工作。

3.5 加强医护交流，避免记录不符。医疗护理记录的不符主要是因为医护双方在收集患者资料过程中信息来撅的误差而产生。护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录相冲突而造成的法律后果。

参考文献

[1] 吴伟斌，肖强，陈联忠，等. 电子病历系统的研究与开发[J] . 中华医院管理杂志，2004，20（ 4） ： 204 - 206.

[2] 王晓玲，林少虹，邵秀娇，等. 电子护理病历在临床护理工作中的应用[J]. 当代护士，2008，12： 94.

[3] 杨晓光. 护理记录书写中的问题及对策[J]. 中国实用护理杂志，2005，21（ 9） ： 59.