孙立勤等

[摘 要] 目的 探讨CHA2DS2_VASc评分与射频消融术前心房颤动患者左心房（left atrium，LA）/左心耳（left atrial appendage，LAA）发生血栓事件的关系。方法 根据术前食管超声心动图检查结果，将接受射频消融术的心房颤动患者分为LA/LAA血栓形成组（n=21）与血栓未形成组（n=21），对照分析CHA2DS2_VASc及CHADS2评分对血栓事件的预测价值。结果 血栓形成组21例（38%）患者血栓均位于LAA，低危组（0分）、中危组（1分）、高危组（≥2分）间，LA/LAA血栓事件发生率无统计学意义（P>005），但≥3分患者血栓形成明显多于<2分（P<001）。血栓形成组CHA2DS2_VASc评分、CHADS2评分、左心房内径（LAD）显著高于血栓未形成组外，其余临床因素间比较均无统计学意义。多元Logistic回归分析显示：LAD、CHA2DS2_VASc评分是LA/LAA血栓形成的独立危险因素（OR=081、089，P<005）。结论 无论CHA2DS2_VASc评分的高低，所有房颤患者射频消融术前均需接受食管超声心动图探查，LAD越大、CHA2DS2_VASc评分越高，LA/LAA血栓事件发生可能性越高。

[关键词] CHA2DS2_VASc评分；心房颤动；非瓣膜病

中图分类号：R54172 文献标识码：A 文章编号：1009_816X（2014）02_0122_04

doi：103969/jissn1009_816x20140213 CHA2DS2_VASc评分的提出主要为临床更好评估心房颤动（房颤）患者血栓事件风险，尤其是脑卒中事件，取代既往CHADS2评分，指导房颤患者的抗凝治疗[1]。房颤患者的血栓原发灶绝大多数来自左心耳（LVV）[2]，CHA2DS2_VASc评分与左心房（left atuium）/左心耳（LA/LAA）血栓事件的关系国内尚缺乏系统性研究。本研究对522例接受导管射频消融术患者术前常规进行食管超声心动图探查，探讨CHA2DS2_VASc评分对房颤的LA/LAA血栓形成的预测价值，现将研究结果报到如下。

1 资料与方法

11 一般资料：入选宁波市第一医院2008年1月至2012年9月接受房颤射频消融术患者552例，经心电图记录房颤发作时平均心室率（mean heart rate，MHR），经超声心动图记录左心房内径（LAD）、左室舒张末期内经（LVEDD）、左室射血分数（LVEF），所有患者术前接收3～5d低分子肝素注射液4500IU，每12h一次，24～48h经食管超声心动图（TTE）明确是否存在LA/LAA血栓形成，分为血栓形成组与血栓未形成组。血栓形成组患者21例，年龄38～78（6441±1130）岁，男性9例，女性12例，慢性心力衰竭4例，高血压病16例，糖尿病3例，脑卒中/TIA7例，主动脉粥样斑块8例，器质性心脏病3例，持续性房颤14例，其他心律失常4例，病程（384±372）年，MHR（9190±2182）次/分，LAD（4502±693）mm，LVEF（6083±1066）%，LVEDD（4834±650）mm，服用阿司匹林15例、华法林3例，LAA直径（2300±463）mm。无血栓形成组21例，男12例，女9例，年龄40～83（6206±988）岁，慢性心力衰竭1例，高血压病13例，糖尿病3例，脑卒中/TIA 3例，主动脉粥样斑块3例，器质性心脏病1例，持续性心房颤动12例，其他心律失常2例，病程（220±193）年，MHR（9077±1263）次/分，LAD（3900±486）mm，LVEF（5974±982）%，LVEDD（4654±433）mm，服用阿司匹林17例、华法林2例、LAA直径（2182±335）mm。阵发性心房颤动定义为：持续时间<7d，一般<48h，多为自限性；持续性心房颤动定义为：持续时间>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。器质性心脏病包括：冠心病、心肌病、甲状腺功能亢进性心脏病、高血压性心脏病及先天性心脏病等，排除标准：（1）年龄>85岁；（2）严重的甲状腺、肝、肾、肺、脑及血液系统等功能异常与恶性肿瘤；（3）心脏瓣膜病。

12 方法：CHA2DS2_VASc评分内因素包括慢性心力衰竭（NYHA≥3级或LVEF≤40%）（C）、高血压病（H）、年龄（A≥75岁）、糖尿病（D）、脑卒中或TIA事件（S）、血管性疾病（包括心肌梗死、主动脉瓣粥样斑块、PDA）（V）、A=年龄65～74岁，女性（Sc），除“S”“A”计为2分外，其余为1分。CHADS2评分除“S”计为2分外，其余为1分，根据CHA2DS2_VASc规定0分为低危，1分为中危，2分为高危[1]。

13 统计学处理：应用SPSS 160版统计软件进行统计学分析，单因素的计量资料以（x -±s）表示，组间比较应用非配对t检验，三组间比较使用方差分析，计数资料用χ2检验或连续性校正χ2检验或fisher精确检验；采用二元Logistie回归方法分析LA//LAA血栓形成的影响因素，回归分析时变量进入标准为01，排除标准为02，计算比值比（odd ratio，OR）值，P<005为差异有统计学意义。

2 结果

血栓形成组21例（38%）患者血栓均位于LAA，CHA2DS2_VASc、CHADS2总分值分别为71分、47分，无血栓形成组分别为52分、25分。血栓形成组患者中CHA2DS2_VASc评分最高为7分，无血栓形成组最高4分，各组分值分布比例情况详见图1。LA/LAA血栓形成分别见于低危组2例（10000%）、中危组2例（2500%）、高危组17例（5310%），三组间发生率差异无统计学意义（P>005）。两组CHA2DS2_VASc各内因素比较无统计学意义（P>005）。除血栓形成组CHA2DS2_VASc评分、CHADS2评分、LAD显著高于无血栓形成组外，其余因素间比较均无统计学意义（P>005），见表1。入选CHA2DS2_VASc、CHADS2、LAD、主动脉粥样斑块、病程进行二元Logistic回归分析发现，LAD（OR=081，95%CI 067～097，P<005）及CHA2DS2_VASc评分（OR=089，95%CI 054～150，P<005）是LAA/LAA血栓形成独立危险因素，见表2。

有研究表明既往血栓风险评分——CHADS2评分对预测LAA血栓形成有一定价值，但特异性不高，心力衰竭、既往脑卒中/TIA、糖尿病、持续性心房颤动、心房颤动持续时间及自发超声显影对比可作为LAA血栓形成的独立危险因素[3]。Puwanant等[4]研究发现RFCA前<2%心房颤动患者存在LA/LAA血栓形成或血流瘀滞，建议CHADS2评分≥1分及术前未连续接受4周以上抗凝治疗的持续性心房颤动常规进行TTE检查。同时发现除LVEF<35%作为独立高危因素外，类似的现象也存在与心房扑动患者[5]。但ACUTE试验证实，接受电复律的心房颤动患者CHADS2评分对其预测价值不大，尤其是对于评分较低患者，可见不同人群间存在很大差异[6]。最近，Floria等[7]学者通过评价术前心房颤动患者血栓事件、CHA2DS2_VASc、CHADS2评分与LA容积间关系发现，1%患者发现在LA/LAA血栓形成，所有患者发现LAD扩大、CHA2DS2_VASc≥2分及CHADS2评分≥1分，CHADS2评分≥2分、CHA2DS2_VASc≥2分预测该事件的敏感度、特异度分别为86%、82%及100%、67%，其中规定慢性心力衰竭（C）为LVEF≤40%，提示并非所有心房颤动患者术前需常规进行TTE评价血栓事件。与上述研究结果不同的是，本研究导管射频消融术前高达38%心房颤动患者发现血栓且全部位于LAA，明显高于Puwanant、Floria等研究结果，CHA2DS2_VASc及CHADS2评分两组间差异虽有统计学意义，但低、中、高危组之间LAA血栓形成发生率差异并无统计学意义，但对于CHA2DS2_VASc≥3分患者该事件发生率明显高于<2分患者（P<001）。特别值得一提的是，2例低危组患者均发现血栓形成，这可能与LAA的解剖结构特点关系紧密[7]，肯定心房颤动患者术前接受TEE的必要性。另外，多因素回归分析发现，本文结果并未与前述国外研究中涉及的高危因素完全相同，发现LAD及CHA2DS2_VASc评分是LAA血栓形成高危因素，可能与研究人基线特征差异有很大关系，比如，（1）本研究人群CHA2DS2_VASc评分而非CHADS2为LA/LAA血栓形成独立的危险因素，但两组间CHA2DS2_VASc评分各内因素间无显著差异，提示内因素间可能存在一定的交互作用（尤其可能是女性、血管性疾病），说明血栓形成可能在不同患者、不同致病因素不尽相同，其机制尚不明确。而Puwanant、Floria等研究中病例组与对照组至少存在3个因素差异具有统计学意义；（2）术前仅5例（1012%）能坚持接受华法林治疗，明显低于上述研究；（3）未将LAA血流瘀滞纳入终点事件等有关；（4）LAA解剖结构问题。尽管LAD扩大与血栓形成的因果关系不十分明确，但多数学者认为的可能原因：LAD扩大导致血流缓慢致内皮细胞严重缺氧而发生变形坏死，由内皮细胞丧失了抗凝物质的合成与分泌所致[8]。

本文显示无论CHA2DS2_VASc评分的高低，心房颤动患者射频消融术前接受食管超声心动图是必要的，左心房内径越大、CHA2DS2_VASc评分越高，越需提高左心房/左心耳血栓事件发生风险，有助于临床提高血栓事件发生预判能力。不足之处在于：对于血流瘀滞患者未能纳入，未能准确全面评价左心耳解剖结构，可能影响CHA2DS2_VASc评分的预测价值，另外对于外周血管栓塞，如对肺栓塞患者未能进行系统性检查，可能存在部分漏诊可能。

参考文献

[1]Camm AJ， Kirchhof P， Lip GYH， et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation： The task force for the management of atrialfibrillation of the European Society of Cardiology （ESC） [J]. Europ Heart J，2010，31（19）：2369-2429.

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[5]Parikh MG， Aziz Z， Krishnan K， et al. Usefulness of transesophageal echocardiography to confirm clinical utility of CHA2DS2_VASc and CHADS2 scores in atrial flutter[J]. Am J Cardiol，2012，109（4）：550-555.

[6]Yarmohammadi H， Varr BC， Puwanant S， et al. Role of CHADS2 score in evaluation of thromboembolic risk and mortality in patients with atrial fibrillation undergoing direct current cardioversion （from the ACUTE Trial Substudy）[J]. Am J Cardiol，2012，110（2）：222-226.

[7]Floria M， Roy LD， Xhaet O， et al. Predictive Value of Thromboembolic Risk Scores Before an Atrial Fibrillation Ablation Procedure[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2013，24（2）：139-145.

[8]Tsang TS， Abhayaratna WP， Barnes ME， et al. Prediction of cardiovascular outcomes with left atrial size： is volume superior to area or diameter[J]. J Am Coll Cardiol，2006，47（5）：1018-1023.

有研究表明既往血栓风险评分——CHADS2评分对预测LAA血栓形成有一定价值，但特异性不高，心力衰竭、既往脑卒中/TIA、糖尿病、持续性心房颤动、心房颤动持续时间及自发超声显影对比可作为LAA血栓形成的独立危险因素[3]。Puwanant等[4]研究发现RFCA前<2%心房颤动患者存在LA/LAA血栓形成或血流瘀滞，建议CHADS2评分≥1分及术前未连续接受4周以上抗凝治疗的持续性心房颤动常规进行TTE检查。同时发现除LVEF<35%作为独立高危因素外，类似的现象也存在与心房扑动患者[5]。但ACUTE试验证实，接受电复律的心房颤动患者CHADS2评分对其预测价值不大，尤其是对于评分较低患者，可见不同人群间存在很大差异[6]。最近，Floria等[7]学者通过评价术前心房颤动患者血栓事件、CHA2DS2_VASc、CHADS2评分与LA容积间关系发现，1%患者发现在LA/LAA血栓形成，所有患者发现LAD扩大、CHA2DS2_VASc≥2分及CHADS2评分≥1分，CHADS2评分≥2分、CHA2DS2_VASc≥2分预测该事件的敏感度、特异度分别为86%、82%及100%、67%，其中规定慢性心力衰竭（C）为LVEF≤40%，提示并非所有心房颤动患者术前需常规进行TTE评价血栓事件。与上述研究结果不同的是，本研究导管射频消融术前高达38%心房颤动患者发现血栓且全部位于LAA，明显高于Puwanant、Floria等研究结果，CHA2DS2_VASc及CHADS2评分两组间差异虽有统计学意义，但低、中、高危组之间LAA血栓形成发生率差异并无统计学意义，但对于CHA2DS2_VASc≥3分患者该事件发生率明显高于<2分患者（P<001）。特别值得一提的是，2例低危组患者均发现血栓形成，这可能与LAA的解剖结构特点关系紧密[7]，肯定心房颤动患者术前接受TEE的必要性。另外，多因素回归分析发现，本文结果并未与前述国外研究中涉及的高危因素完全相同，发现LAD及CHA2DS2_VASc评分是LAA血栓形成高危因素，可能与研究人基线特征差异有很大关系，比如，（1）本研究人群CHA2DS2_VASc评分而非CHADS2为LA/LAA血栓形成独立的危险因素，但两组间CHA2DS2_VASc评分各内因素间无显著差异，提示内因素间可能存在一定的交互作用（尤其可能是女性、血管性疾病），说明血栓形成可能在不同患者、不同致病因素不尽相同，其机制尚不明确。而Puwanant、Floria等研究中病例组与对照组至少存在3个因素差异具有统计学意义；（2）术前仅5例（1012%）能坚持接受华法林治疗，明显低于上述研究；（3）未将LAA血流瘀滞纳入终点事件等有关；（4）LAA解剖结构问题。尽管LAD扩大与血栓形成的因果关系不十分明确，但多数学者认为的可能原因：LAD扩大导致血流缓慢致内皮细胞严重缺氧而发生变形坏死，由内皮细胞丧失了抗凝物质的合成与分泌所致[8]。

本文显示无论CHA2DS2_VASc评分的高低，心房颤动患者射频消融术前接受食管超声心动图是必要的，左心房内径越大、CHA2DS2_VASc评分越高，越需提高左心房/左心耳血栓事件发生风险，有助于临床提高血栓事件发生预判能力。不足之处在于：对于血流瘀滞患者未能纳入，未能准确全面评价左心耳解剖结构，可能影响CHA2DS2_VASc评分的预测价值，另外对于外周血管栓塞，如对肺栓塞患者未能进行系统性检查，可能存在部分漏诊可能。

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[4]Puwanant S， Varr BC， Shrestha K， et al. Role of the CHADS2 Score in the evaluation of thromboembolic risk in patients with atrial fibrillation undergoing transesophageal echocardiography before pulmonary vein isolation[J]. J Am Coll Cardiol，2009，54（22）：2032-2039.

[5]Parikh MG， Aziz Z， Krishnan K， et al. Usefulness of transesophageal echocardiography to confirm clinical utility of CHA2DS2_VASc and CHADS2 scores in atrial flutter[J]. Am J Cardiol，2012，109（4）：550-555.

[6]Yarmohammadi H， Varr BC， Puwanant S， et al. Role of CHADS2 score in evaluation of thromboembolic risk and mortality in patients with atrial fibrillation undergoing direct current cardioversion （from the ACUTE Trial Substudy）[J]. Am J Cardiol，2012，110（2）：222-226.

[7]Floria M， Roy LD， Xhaet O， et al. Predictive Value of Thromboembolic Risk Scores Before an Atrial Fibrillation Ablation Procedure[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2013，24（2）：139-145.

[8]Tsang TS， Abhayaratna WP， Barnes ME， et al. Prediction of cardiovascular outcomes with left atrial size： is volume superior to area or diameter[J]. J Am Coll Cardiol，2006，47（5）：1018-1023.

有研究表明既往血栓风险评分——CHADS2评分对预测LAA血栓形成有一定价值，但特异性不高，心力衰竭、既往脑卒中/TIA、糖尿病、持续性心房颤动、心房颤动持续时间及自发超声显影对比可作为LAA血栓形成的独立危险因素[3]。Puwanant等[4]研究发现RFCA前<2%心房颤动患者存在LA/LAA血栓形成或血流瘀滞，建议CHADS2评分≥1分及术前未连续接受4周以上抗凝治疗的持续性心房颤动常规进行TTE检查。同时发现除LVEF<35%作为独立高危因素外，类似的现象也存在与心房扑动患者[5]。但ACUTE试验证实，接受电复律的心房颤动患者CHADS2评分对其预测价值不大，尤其是对于评分较低患者，可见不同人群间存在很大差异[6]。最近，Floria等[7]学者通过评价术前心房颤动患者血栓事件、CHA2DS2_VASc、CHADS2评分与LA容积间关系发现，1%患者发现在LA/LAA血栓形成，所有患者发现LAD扩大、CHA2DS2_VASc≥2分及CHADS2评分≥1分，CHADS2评分≥2分、CHA2DS2_VASc≥2分预测该事件的敏感度、特异度分别为86%、82%及100%、67%，其中规定慢性心力衰竭（C）为LVEF≤40%，提示并非所有心房颤动患者术前需常规进行TTE评价血栓事件。与上述研究结果不同的是，本研究导管射频消融术前高达38%心房颤动患者发现血栓且全部位于LAA，明显高于Puwanant、Floria等研究结果，CHA2DS2_VASc及CHADS2评分两组间差异虽有统计学意义，但低、中、高危组之间LAA血栓形成发生率差异并无统计学意义，但对于CHA2DS2_VASc≥3分患者该事件发生率明显高于<2分患者（P<001）。特别值得一提的是，2例低危组患者均发现血栓形成，这可能与LAA的解剖结构特点关系紧密[7]，肯定心房颤动患者术前接受TEE的必要性。另外，多因素回归分析发现，本文结果并未与前述国外研究中涉及的高危因素完全相同，发现LAD及CHA2DS2_VASc评分是LAA血栓形成高危因素，可能与研究人基线特征差异有很大关系，比如，（1）本研究人群CHA2DS2_VASc评分而非CHADS2为LA/LAA血栓形成独立的危险因素，但两组间CHA2DS2_VASc评分各内因素间无显著差异，提示内因素间可能存在一定的交互作用（尤其可能是女性、血管性疾病），说明血栓形成可能在不同患者、不同致病因素不尽相同，其机制尚不明确。而Puwanant、Floria等研究中病例组与对照组至少存在3个因素差异具有统计学意义；（2）术前仅5例（1012%）能坚持接受华法林治疗，明显低于上述研究；（3）未将LAA血流瘀滞纳入终点事件等有关；（4）LAA解剖结构问题。尽管LAD扩大与血栓形成的因果关系不十分明确，但多数学者认为的可能原因：LAD扩大导致血流缓慢致内皮细胞严重缺氧而发生变形坏死，由内皮细胞丧失了抗凝物质的合成与分泌所致[8]。

本文显示无论CHA2DS2_VASc评分的高低，心房颤动患者射频消融术前接受食管超声心动图是必要的，左心房内径越大、CHA2DS2_VASc评分越高，越需提高左心房/左心耳血栓事件发生风险，有助于临床提高血栓事件发生预判能力。不足之处在于：对于血流瘀滞患者未能纳入，未能准确全面评价左心耳解剖结构，可能影响CHA2DS2_VASc评分的预测价值，另外对于外周血管栓塞，如对肺栓塞患者未能进行系统性检查，可能存在部分漏诊可能。

参考文献

[1]Camm AJ， Kirchhof P， Lip GYH， et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation： The task force for the management of atrialfibrillation of the European Society of Cardiology （ESC） [J]. Europ Heart J，2010，31（19）：2369-2429.

[2]Wysokinski WE， Ammash N， Sobande F， et al. Predicting left atrial thrombi in atrial fibrillation[J]. Am Heart J，2010，159（4）：665-671.

[3]Wysokinski WE， Ammash N， Sobande F， et al. Predicting left atrial thrombi in atrial fibrillation[J]. Am Heart，2010，159（4）：665-671.

[4]Puwanant S， Varr BC， Shrestha K， et al. Role of the CHADS2 Score in the evaluation of thromboembolic risk in patients with atrial fibrillation undergoing transesophageal echocardiography before pulmonary vein isolation[J]. J Am Coll Cardiol，2009，54（22）：2032-2039.

[5]Parikh MG， Aziz Z， Krishnan K， et al. Usefulness of transesophageal echocardiography to confirm clinical utility of CHA2DS2_VASc and CHADS2 scores in atrial flutter[J]. Am J Cardiol，2012，109（4）：550-555.

[6]Yarmohammadi H， Varr BC， Puwanant S， et al. Role of CHADS2 score in evaluation of thromboembolic risk and mortality in patients with atrial fibrillation undergoing direct current cardioversion （from the ACUTE Trial Substudy）[J]. Am J Cardiol，2012，110（2）：222-226.

[7]Floria M， Roy LD， Xhaet O， et al. Predictive Value of Thromboembolic Risk Scores Before an Atrial Fibrillation Ablation Procedure[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2013，24（2）：139-145.

[8]Tsang TS， Abhayaratna WP， Barnes ME， et al. Prediction of cardiovascular outcomes with left atrial size： is volume superior to area or diameter[J]. J Am Coll Cardiol，2006，47（5）：1018-1023.