陆秉吉

【摘 要】 急性中毒具有起病急骤、发展迅速、病情危重等特点，可在短时间内发展至多器官衰竭，在临床上发病率不低。由于多数毒物无特异性解毒物质，而且肝肾功能受到损害对清除毒物过程形成一定的障碍，因此急性重症中毒治疗以综合性治疗措施为主。血液净化技术目前已经成为急性重症中毒抢救治疗中不可或缺的重要手段之一，不仅能够迅速清除体内毒物，缓解毒物以及相关炎性因子对机体脏器功能的损害程度。随着血液净化技术的发展及应用范围越来越广泛，急性重症中毒患者抢救治疗也将迎来新的治疗契机。

【关键词】 血液净化 急性 重症 中毒

人们在接触毒性较强的毒物之后，可在数小时内，或数天内出现肝肾、循环系统、神经系统的严重损害，如中毒性肝炎、弥漫性血管内凝血、急性肾功能衰竭、中毒性脑病等，病情特别危急者可发生多器官衰竭，甚至引起患者死亡，严重威胁国民生命健康[1-2]。毒物包含的毒素种类多样，毒性强弱不等，而且具有一定的潜伏期及假愈期，起病多隐匿，无典型症状，或无任何症状，因此就诊时发现已经错过最佳治疗时期。毒素毒理学研究目前仍然是相关研究领域的重点课题。若毒素毒性过强，体内肝肾功能受到损伤，单纯依靠自身排除毒素难度较大，这就造成毒素在体内淤积，更加难以排出体外，引发恶性循环。故需寻求能够快速排除体内毒素、减缓肝肾损害程度的治疗手段，尤其是对于急性重症患者而言更重要。血液净化作为临床常用的清除体内毒素手段，广泛应用于中毒抢救、尿毒症等疾病治疗中，可替代患者体内重要脏器功能，维持体内环境稳定。

1 毒素的毒代动力学影响

急性中毒重症患者血液净化治疗选择合适净化方式主要根据是毒素分子大小、毒素蛋白结合力以及相应的分布容积等，分布容积与血浆毒物数量呈一定的负相关，但与脂肪组织内、细胞外液内以及其他组织内数量呈现正相关。毒代动力学理论研究表明，毒物分布容积数值不应超过患者体内液体总量（0.6L/kg），当分布容积在1L/kg以上时，则不应选择血液净化措施作为治疗手段。若毒物具备两室或者三室的毒代动力学，即使容积发展至最终时较大，但初始阶段较小。如果毒物的组织分布具有较长半衰期，则可选择在组织分布平衡前施行血液净化治疗，可在短时间内排除体内毒物。

血液中毒物主要分成两类，一类以与血浆蛋白结合为特点的结合型，一类是不与血浆蛋白结合为特点的游离型。其中结合型无法进入细胞膜，不具有毒性，而游离型毒物则可通过细胞膜进入靶器官细胞内，从而产生毒性作用。因此，若毒物蛋白结合率较高，则无法经由血液净化手段排出体外，但若此类毒物蛋白结合达到饱和，血浆内游离毒物数量增多，此时可选择血液净化手段排出毒素。此外，若毒素的蛋白结合常识较低，则及时未达到饱和，也能经由血液净化治疗将其排出体外。毒代动力学参数中内源清除率及体内在分配均能对血液净化治疗实施时机产生一定的影响。若毒物的内源性毒素清除率較高，则一般不将血液净化作为首选治疗手段。当毒素经由外源性净化超过毒素清除总量的30%，血液净化治疗才具有临床意义[3]。

2 选择合适的治疗模式

2.1 血液透析及血液灌流

血液透析是指将血液及透析液经由透析膜分开，从而在透析膜两侧形成浓度差，利用分子扩散原理及对策流动原理达到净化血液的治疗目的。500D以下的小分子经血液透析模式净化血液能够获得良好的效果，具有容易获得、技术简易，但低血压发生风险较高，需引起足够的重视。血液灌流则是血液进入体外循环灌流器中经由活性炭、多糖类及树脂为主要成分的吸附剂的吸附作用将毒素排出体外，对毒素损害肝肾过程功能具有阻断作用，但灌流器存在饱和情况。据文献报道，将血液透析与血液灌流联合使用效果比单纯应用血液透析更具优势。

2.2 血液滤过及血液置换

血液滤过主要是模仿肾脏的滤过重吸收功能，对中分子（600-1500D）清除效果较好，低血压患者能够安全使用。血液置换指的是将血液泵出体外，将血浆与细胞成分分离后选择性去除毒物及炎症因子，将血浆及剩余细胞成分重新输回体内，适用于大分子毒物、炎症因子以及分布容积较小的毒物清除治疗，但存在需要大量血浆、容易发生感染、医疗成本较高、容易滤过机体大分子重要物质等缺陷。

2.3 其他血液净化手段

随着血液净化技术的不断向前发展，血液净化模式也在不断扩展，如腹膜透析、连续性血液净化治疗、分子吸附再循环系统、重复通过白蛋白透析、持续低效血液透析等。因此急性中毒重症患者抢救过程中应根据患者实际情况，结合毒素特性、选择合适的血液净化模式，从而使血液净化治疗效果最大化。

3 小结

血液净化能够有效清除体内毒性物质，排除炎症相关介质因子，维持体内环境稳定，已经成为毒物、药物中毒后首选治疗手段。据医学调查显示，急性中毒患者数量呈逐年上升趋势，多数患者在就诊时根本不清楚引发其中毒的物质名称及种类，或毒物已经被完全吸收，难以掌握毒物的蛋白结合率及Vd，即使患者接受血药浓度检测，也仅能体现血浆中总浓度，不利于判断血液净化实施时机。可见，准确判断毒物在患者体内累积量，以及是否能够施行血液净化治疗难度非常大。但需要注意的是，尽早施行血液净化治疗，选择合适的治疗模式，对于清除体内毒物、缓解肝肾受到炎症损害程度、替代维持体内重要脏器功能、提高抢救成功率、缩短住院时间而言具有非常重要的临床意义。血液净化技术种类多样，各具优缺点及适应症。总之，随着血液净化技术的发展及应用范围越来越广泛，急性重症中毒患者抢救治疗也将迎来新的治疗契机，而临床上应用血液治疗时需在强调个性化治疗的同时，选择合适的净化手段，争取治疗效果最大化，副反应最小化，提高抢救成功率，促使患者尽快恢复。

参考文献

[1]刘晓冰，菅向东，刘玲，等.血液净化治疗急性中毒的应用进展[J].医学综述，2013，19（5）：856-859.

[2]周旋，陈运超，李小强.序贯血液净化治疗急性重症中毒的疗效分析[J].中国医药指南，2013，11（14）：541-542.

[3]王冰，任乾，凌海华，等.生大黄联合血液净化治疗重度急性有机磷农药中毒疗效分析[J].医学综述，2014，20（12）：2267-2269.