朱银梅

【摘 要】 目的：通过持续质量改进减少对逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复同指指端缺损术后的疼痛及治疗依从性。方法：对2011年2月至2015年1月进入我院的78名患者的术后疼痛及治疗依赖性进行调查研究以及对该院50名护理工作者进行质量改进。结果：实施持续质量改进后的78名患者的疼痛及治疗依从性，术后72h内其疼痛均在5分一下，术后在24h内，48h内，72h内的疼痛均在4.8、3.2、2.9分，患者对治疗依从性增加。结论：持续质量改进对减少逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复同指指端缺损术后疼痛及治疗依从性有积极影响。

【关键词】 持续质量改进 逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣 疼痛 依从性

【Abstract】 Objective： use the Continuous quality improvement to induce the Postoperative pain and Treatment adherence of retrograde island fascia pedicle refers to the dorsal skin flap to repair defect. Methods： do the study and research of the 78 patients of postoperative pain and the treatment in our dependence， in February 2011 to January 2015.Results： After the implementation of continuous quality improvement of the 78 patients of pain and the treatment compliance， within 72 hours after the pain had in five points， postoperative within 24 hours， 48 hours， 72 hours of pain in 4.8， 3.2， 2.9 points， reduce patient adherence to treatment. Conclusion： have the active influence of Continuous quality improvement for the Postoperative pain and Treatment adherence of retrograde island fascia pedicle refers to the dorsal skin flap to repair defect.

【Key word】 Continuous quality improvement retrograde island fascia pedicle pain Treatment adherence

持续质量改进（CQI）是在全面质量改进的基础上发展起来的，是以系统的理论为其理论基础的，其主要强调持续的、全程的质量改进，是在注重终末质量的同时更加注重整个过程的管理以及过程控制的一种质量管理理论。指端是手指做末端的一部分较有很强的灵敏度，而在日常生活中手指末节骨、软组织损伤是十分常见的，而目前的主要治疗方法有：V—Y推进皮瓣、领指皮瓣、腹部皮瓣指提短缩指床扩大等治疗方法，各有优缺点。但由于指端对疼痛十分敏感，而在一般护理过程中对于患者术后疼痛以及治疗依从性的减缓是很不尽人意的，所以在临床护理的实践中，如何有效地处理逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复同指指端缺损患者术后疼痛及治疗依从性已经成为护理工作的重要原因之一。所以讨论持续质量改进对其影响是十分重要的。

1 一般资料与方法

1.1 研究对象

本次研究对象为我院与2011年2月至2015年1月收治的78名患者，共103指，其中男性患者有42名，女性患者有36名，他们的年龄阶段在18到54岁，其中他们的平均年龄在35岁左右。损伤原因为车祸、挤压伤、电锯伤或者是机器绞伤还有其他原因造成的损伤。其中示指，36指，中指30指，环指29指，小指18指，部分病例有指末床缺损。

1.2 方法

1.2.1 临床一般治疗治疗

清创处理过后，在近指则的背侧节设计皮瓣，其中皮瓣的旋转点位于指端的中节处，根据皮瓣旋转的对利性，来觉得筋膜蒂位于指的绕城半或者是尺侧半，蒂的宽度为8—15mm，其中它的背侧面或是侧面的交界处为皮瓣轴心线所在位置，在筋膜蒂深处留有长条形的皮肤，是筋膜皮瓣成为球拍的形状，皮瓣的切取范围为，两侧达到近侧指中线，侧、掌面交界线，远心端到近侧指间关节的侧纹边缘，达掌指关节间隙。按照原来设计的线路切开皮瓣，保留长条形的皮肤和皮瓣，向两侧牵拉皮肤以线路皮肤组织下的筋膜蒂。使皮瓣在无张力的情况下转移到受区，形成一个宽敞的明道。取上肢厚层皮片移植到受区，最后修复、包覆。少数缺损面积小的直接拉拢，术后两周可以拆线。

1.2.2 持续质量改进护理

首先对这78名患者进行说后疼痛和治疗依从性进行评估，术后两天或者是三天没8小时对患者进行一次疼痛及治疗依从性的评估，然后建立一个健全的团队由科主任、医生、护士、患者及家属的一个集体团队。其中加强护士管理护理知识的先关培训，疼痛及治疗依从性管理的知识涵盖范围比较广，包括护士及患者因素、药物及非药物治疗、规范记录、疼痛评估等多方面多角度的内容，机具理论性和实践性。对护士的培训包括理论培训、操作培训、实践模拟、小组的讨论等形式，培训分为3次进行，其中操作培训就包括如何使用评估工具的课程，然后是分别对于急诊入院、常规入院术前术后的评估进行模拟演练。最后选取典型的案例进行小组评估和讨论，总结经验等。

1.3 对患者的实施项目

对入院的78名患者实施系列的疼痛及治疗依从性的管理。①进行疼痛及治疗依从性的教育工作，入院24h内由护士向患者讲述术后的疼痛及治疗依从性，向患者及其家属发放宣传手册。②对患者进行评估，对入院24h内对患者进行评估，术前如果患者疼痛>3分，进行再一个3次评估，在8：00，16：00，24：00再次进行疼痛及治疗依从性的研究。③疼痛干预。对于评分在（1—3分）的患者采取一般干预，进行心理安慰以及保证患者处于正确的躺卧姿势，以及进行冰敷等常规护理干预。中等疼痛在4—6分的患者根据医嘱采用一些药物干预，例如使用止痛药等。重度疼痛7—10分的患者予以高度重视，采用阿片类药物，肌内注射0.5h内进行评估，口服药物1h内进行评估。

1.4 注意事项

在整个过程中要注意以下几个事项：1、手术阶段要有常规的注意事项。2、在发放宣传手册的过程中，护理人员要注意其中的口吻和表述能力，尽力将所需表达清楚的事项表达清楚，使用标准的普通话，让患者及病患了解疼痛和治疗依从性的意义。3、在进行护理干预的过程中要注意护理人员对病患隐私的维护。4、要尽量表现出护理的温和性。

2 结果

2.1 质量改进后护士成绩

将改进前后护理人员安全知识的考试成绩进行电脑统计分析，两组护理人员考试成绩出现明显差异，改进前护理人员的成绩的差异不大，但考试后护理成绩出现差异有统计意义，其中P<0，05，很多护理人员在改进后对自己的护理方式和系统模式发生了改变，说明质量改进对护理有一点积极影响。

从表中可以发现持续质量改进让护理人员的安全知识、护理知识、患者满意度、专业评价明显提高。表明持续改进对护理人员有积极影响。

2.2 质量改进对疼痛的影响

质量改进后对患者的疼痛有明显改进，质量改进前，患者在术后72h内的疼痛持续明显，记录的24h，48h患者的疼痛都处于中高度疼痛，而进行质量良改进之后逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复同指指端缺损术后疼痛有明显减小在72h内记录中其中24h内、48h内患者的疼痛处于低度水平，在5分以下。具体如下表：

从表中可以看出持续质量改进对逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复同指指端缺损术后疼痛的减轻有积极影响。

2.3 术后治疗依从性的影响结果

通过术后对患者的调查发现，通过持续质量改进对逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复同指指端缺损术后的治疗依赖性主有明显的增高，患者对医生护理人员的信任程度增加，改进之前，78名患者中超过60%的患者有治疗依从性，在完全依从为60%，在4部分依从为65%，在完全不依从为10%，可见患者对治疗依从性增加的速度是十分缓慢的，改进后，几乎在每个阶段对治疗依从性增加在20%左右，P<0.05，具有统计意义，说明持续质量改进对逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复同指指端缺损术后的治疗依从性有积极影响。

3 讨论

3.1 持续质量改进对逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复同指指端缺损术后疼痛及治疗依从性的原则

经过美国疼痛协会（APS）2005推出质量改进应从以下五个方面入手，一是，患者和家属积极参与疼痛管理；及时处理和评估疼痛；多模式缓解疼痛；按需评估和调整方案；检测疼痛管理流程和评价疼痛缓解结果。针对此五项方面，正对实际存在的原因和问题，构建是和患者的术后疼痛缓解方案模型，根据持续质量改进的步骤，制定持续质量改进的方法。

要根据评价反应的结果，及时找出不足的原因及问题，将不足的原因和成功之处，作为下一环节执行的动力和依据。

要及时做阶段小结发现存在的问题，其中护士长应将疼痛评估和护理干预情况作为查房的一个重要内容之一。及时了解患者及其家属对护理干预的满意程度，进而继续进行质量管理制度。

3.2 持续质量改进对逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复同指指端缺损术后疼痛及治疗依从性的科学性

依从性（Patient compliance，Treatment compliance）也叫做顺从性和顺应性，主要是指病人或者家属能够按照医生所规定的方案进行治疗与医嘱相一致的行为，同时也习惯性地称为病人“合作”。但如果反过来就称为非依从性。其中依从性可以分为完全依从和部分依从为超过或不足剂量用药、增加或减少用药次数等显现，还有就是完全不依从，这三种3种类型。

持续质量改进从根本上解决了很多护理中的问题，在逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复同指指端缺损这一对患者会产生极大的疼痛以及在治疗过程中患者因为疼痛会对医生以及护理人员产生极大的排斥性，持续质量改进对逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复同指指端缺损的治疗依从性有着很大的影响，从一定程度上，这是成正比的。所以持续质量改进对逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复同指指端缺损术后疼痛及治疗依从性是科学的。

即使是最好的手术，最好的医生，如果患者在治疗之后产生剧烈的疼痛，还有患者对医生和护理人员的不信任，那么患者也不会很好的康复。综上所述，可以看出持续质量改进对逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复同指指端缺损术后疼痛及治疗依从性有着积极的影响。其中持续质量改进能有效地缓解患者的疼痛，还能很好地增加患者及其家属的质量依从性，在今后的工作，进一步完善疼痛管理制度和对患者治疗依从性的监管，进一步全面提高全院护士对持续质量改进的科学性完整性的认识，借鉴国外的研究及其护理技巧，加强护理人员的素质，能从根本上提高今后护理的内涵及工作。

参考文献

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