杨胜男

【摘 要】 目的:总结经后腹腔行腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除的手术配合护理体会。方法:经后腹膜入路腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除55例, 进行护理配合。结果: 手术时间45min~125min,平均72min。术中出血量10mL~150mL,术后无腹腔出血、肾上腺危象等严重并发症发生,病人在术后7~12天出院。患者在默契手术配合和精心护理下顺利完成手术。结论: 后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术是治疗肾上腺肿瘤的有效方法。完善的术前准备保证了微创手术的顺利开展, 配合以心理护理和健康教育方法,密切的术后监测,可减少并发症的发生。熟练掌握手术器械的性能特点和正确使用方法, 熟悉肾上腺相关解剖结构和手术步骤, 是后腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除手术顺利完成的重要保证。

【关键词】 腹腔镜 嗜铬细胞瘤 手术配合 护理

嗜铬细胞瘤是交感神经系统嗜铬细胞发生的肿瘤,约90%发生于肾上腺髓质,其余发生于交感神经结、副交感神经结或腹膜后其他部位,好发年龄为30岁~50岁,内源性儿茶酚胺过多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化。临床上主要表现为阵发性或持续性高血压,伴头痛、多汗和心悸三联症状,长期恶性高血压可继发心肌劳损、冠状动脉供血不足、肾功能障碍、视网膜炎和糖尿病等。手术是该疾病目前主要的治疗手段。现代微创外科技术的发展使腹腔镜技术的应用范逐渐扩大,有学者认为腹腔镜肾上腺手术是治疗肾上腺肿瘤的金标准[1]。该手术切口小,手术时间短,术中出血少,患者痛苦小、损伤小、瘢痕小、并发症少,术后恢复快,容易被患者所接受。本院2013年3月至2015年3月共施行后腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术55例,取得满意效果,现将手术护理配合体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组55例,男31例,女24例;年龄24~75

岁,平均45岁。病程3个月至3.5年。左侧29例,右侧26例。

所有患者均有不同程度的阵发性或持续性高血压、面色苍白、头痛、大汗、头昏、

心悸及一系列代谢紊乱症候群。经B超、CT及肾上腺磁共振、间羟基麻黄素PET

检查临床诊断为嗜铬细胞瘤。

1.2 手术方法 全身麻醉,患者取健侧侧卧位,腰部抬高,可视球囊扩张器监视下扩张腹膜后间隙,经后腹腔途径放入腹腔镜。用超声刀、电钩、吸引器等分离,找暴露肾上腺区肿瘤,充分止血并完全游离切除后,彻底止血,将肾上腺肿瘤装入标本袋中完整取出,放置腹腔引流管。关闭切口。

1.3 结果 手术时间45min~125min,平均72min。术中出血量10mL~150mL,术后无腹腔出血、肾上腺危象等严重并发症发生,病人在术后7~12天出院。患者在默契手术配合和精心护理下顺利完成手术。患者恢复良好,无明显并发症发生。

2 手术配合

2.1 术前配合

2.1.1 术前常规检查 术前常规检查,除包括心、肺、肝、肾等各脏器功能检查外,还应检查内分泌、凝血功能等检查,并检测血压及心率。手术前12h要求病人禁食,6h禁饮,前一天晚上行清洁灌肠。此外,嗜铬细胞瘤病人血管长期收缩,会使血容量减小,在后腹腔镜下肿瘤切除术后,会加剧血压的降低,增加低血容量休克、心动过速的危险,危及病人的生命安全[2]。因此,术前应用血管活性药物(主要为α受体阻滞剂)控制血压,并以适量的血浆替代品、血浆或全血来补充血容量并适当扩容;同时,以β受体阻滞剂控制心率,降低患者心脏负荷,减少术中术后儿茶酚胺性心肌病所导致的心衰等意外可能。应这是该类病人术前准备不可忽视的重要内容。

2.1.2 心理护理 腹腔镜下肾上腺肿瘤切除手术是一项新技术,患者多不了解,对手术存在恐惧心理,担心手术会出现意外。嗜铬细胞瘤患者可合并高血压,病人情绪波动剧烈时可加重原有病情。因此,术前1 天手术护士应到病房了解患者的情况,与患者沟通,耐心地向病人告知后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的创伤较少、术后卧床休息时间短、切口感染发生率低的优点,让病人要情绪平稳,不要产生紧张和焦虑的情绪,积极配合医生的治疗[3]以良好的心态接受手术,树立坚定的信心去战胜疾病。

2.1.3 器械物品准备 术前一天检查调试手术仪器,保持功能完好,熟悉操作及调试方法。器械包括:腹腔镜显像系统一套,超声刀、腹腔镜器械一套( trocar、气腹针、30°或0°镜头、分离钳、剪刀、钛夹、吸引器、Hem-o-lok施夹钳等) 、可视球囊扩张器、碘伏纱布等。另外,嗜铬细胞瘤手术风险较其他肾上腺肿瘤大,此外该种肿瘤血供丰富,术中易出血,腹腔镜手术有可能因出血等原因中转开放。因此,手术护士也需要准备常规开放手术器械,并且手术前应该询问术者对该手术有无特殊的要求。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

除术前一天到病房访视患者并了解病情外,手术当天,应进行:

(1)病人入手术室前,先调节好手术间的温湿度,检查仪器设备功能是否正常,使之处于正常工作状态。准备好麻醉和摆手术体位的用品。

(2)患者入室后,核对患者的病历、床号、姓名、禁食禁饮等情况,确认手术部位与切口标识,严防差错事故;

(3)主动与其交流,以避免由于术前高度紧张导致高血压发作[4]。采取保暖措施,避免寒冷等刺激加重患者的紧张情绪。

(4)协助麻醉医师建立有效的静脉通道,保持患者的有效循环量,从而确保在患者发生意外的时候能够在最短的时间内进行补液以及用药抢救。

(5)协助麻醉师做好麻醉诱导、气管插管以及监测等工作。

(6)然后根据手术方式合理安置体位,一般选健侧卧位,患侧朝上,腰部稍微顶高,使腰背筋膜稍具张力[5],还应注意体位对呼吸的影响,腋下垫软枕,防止臂丛神经牵拉受压,腰部稍抬高,双上肢固定于托手架上; 健侧下肢弯曲,患侧下肢伸直,两膝间垫软枕。注重避免患者裸露的皮肤直接与手术床及体位架的金属部分接触,以免使用高频电刀时电流灼伤。

(7)调节好灯光,同时做好病人的保暖工作。

(8)将电视监测系统摆放在正确的位置。电刀负极贴于患者臀部或下肢肌肉丰厚处,正确连接超声刀与高频电刀,调节输出功率,脚踏摆放在适宜位置,以便术者操作。正确连接冷光源光纤和仪器管道,调节光源强度,对白平衡;调节视频清晰度,如为3D腹腔镜,应准备好3D手术眼镜。设定气腹机参数,一般设定气腹压力为10~15mmHg。

(9)手术医师切皮前,参加开皮前患者信息再次确认(time out),包括患者信息,手术侧别等。

(10) 协助医师建立气腹,并及时检查气腹管道有无漏气与堵塞状况; 根据手术进程,及时提供手术台上所需物品;

(11)配合麻醉师严密观察患者、血压心率的变化,必要时配合麻醉医师使用降压或升压药,维待生命体征的正常范围。尤其注意:循环功能的监测:连续监测无创血压、心率和心电图,如有可能还应监测中心静脉压(CVP)外周血管总阻力(SVR)和心排血量(CO)等;呼吸功能的监测,主要监测经皮动脉血氧饱和度(SPO2)、PaCO2或呼气终末CO2浓度,以及气道压力、潮气量和每分通气量(MV)等监测。术中随时了解手术进展,与麻醉师、术者保持密切联系。

(12)准确记录出入量,做好输血准备, 随时做好中转开放手术的器械准备。

(13)手术中及手术后,与器械护士共同做好台上手术所需的物品、器械清点工作,及时做好相关记录。

(14)术毕处理好各导线,按操作规范关闭机器。密切观察患者病情,保持引流管通畅,观察引流液的量和颜色,查看有无皮下气肿。协助麻醉医生,复苏患者,并送患者返回麻醉复苏室。

2.2.2 器械护士配合

器械护士手术过程中主要负责手术台上的配合,其主要是配合主刀医生确保手术的顺利进行,同时做好台上器械、敷料、缝针等手术物品的管理工作。因此,器械护士必须掌握各种器械的特点以及使用方法,并且熟悉解剖结构和手术的步骤,熟悉手术步骤,做到术中快、稳、准确传递器械[6]。此外,必须有娴熟的配合常规开放手术的技术及经验,具备较强的应激能力,以便在发生意外损伤、大出血等情况下转换手术方式。

器械护士提前20 min洗手, 检查手术器械并摆放有序, 与巡回护士清点敷料、器械、缝针等数目, 将电视系统、气腹机、超声刀连线与各仪器接好, 检查调测腹腔镜的清晰度。按操作程序安装超声刀并测试。

协助手术医生髂嵴上2cm处作2cm左右横行切口,逐层钝性分离肌层至后腹腔,置入可视球囊扩张器,监视下扩张腹膜后间隙。后置入穿刺器并连接CO2输入管,向后腹腔注入CO2气体。压力维持在12~15 mm Hg,置入观察镜。直视下建立另外2个通道。根据手术步骤递分离钳及超声刀等器械,于肾上腺区分离并找到瘤体,递血管夹,夹闭肿瘤血管及肾上腺中央静脉及动脉; 完整切除肾上腺肿瘤; 递钛夹,经创面止血后,递给术者无菌标本袋取出标本;放置引流管,清点用物无误后关闭切口; 在整个手术过程中为了保持清晰的视野,器械护士应该经常用热水纱布或碘伏棉球擦拭镜头,并且在烟雾过多时用吸引器吸引或是通过锁孔放烟。术毕,器械护士按照腹腔镜器械清洗规程认真清洗器械,经保养后妥善放置。

2.3 术后护理

2.3.1 术后持续监护 术后麻醉苏醒拔管后仍需密切观察生命体征,因血液中肾上腺素和去甲肾上腺素减少,可导致血压、心率和心律变化,注意低血压休克和儿茶酚胺性心肌病的情况。并遵医嘱及时给予激素替代,防止肾上腺危象的发生。

2.3.2 腹腔镜术后护理 腹腔镜手术后注意有无CO2蓄积,有无皮下气肿的发生,防止高碳酸血症的发生,配合医生及时处理。

3 护理体会

3.1 充分的术前准备是手术顺利和成功的保障。嗜铬细胞瘤患者常合并有高血压及心悸等多种症状,做好术前访视工作了解患者的病情,并做好患者术前的心理护理,解除其焦虑情绪和恐惧心理,提高手术耐受力[7],有助于手术的安全进行,及术后顺利恢复。

3.2 正确的体位是手术顺利的前提。适当的手术体位,能够暴露患者手术部位,并利于手术操作,确保患者手术顺利成功。保证手术顺利的同时,保护易受压部位,进行局部按摩,防止压疮,特别是肥胖患者要尤其注意。摆放体位时动作要轻、稳、准,避免拖、拉、拽等,尤其是嗜铬细胞瘤的患者安置体位时动作要轻,尽可能减少对瘤体的挤压和刺激。

3.3 手术器械是手术顺利进行的关键。术前检查设备运转是否正常,器械有无遗漏。熟练掌握各仪器的性能、使用步骤、连接方式和注意事项,同时要掌握术中各种简单故障的排除方法。熟练掌握仪器及器械的性能、使用原理和操作方法,能与手术医生熟练沟通合作,增加手术流畅性,从而避免器械故障、传递错误等,影响手术的进行。

3.4 注意保养,延长器械使用寿命。腹腔镜器械结构精细,大多可拆卸,有的管腔、零部件多,且价格昂贵,所以术后要严格清洗与保养。腹腔镜设备及器械应指定由专人管理,定期进行检测和维护,术后及时清洗,以延长其使用寿命。

4 小结

肾上腺嗜铬细胞瘤因其分泌大量的儿茶酚胺可引起阵发性或持续性的高血压以及一系列代谢紊乱症候群,手术是目前治疗嗜铬细胞瘤唯一有效的方法[8]。腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除手术具有创伤小、手术时间短、手术中出血量少等优势,但同时手术难度和风险也较大。

因此,手术室护士良好的配合尤为重要,参与手术的护士必须具备扎实的专业理论知识和操作技能。熟练掌握腹腔镜器械和各仪器的性能、维护、正确使用方法及注意事项, 熟悉手术部位解剖结构和手术步骤, 才能术中默契配合。手术中密切关注患者变化,有预见性地、及时地应对手术中突发的紧急情况,积极地采取有效的护理措施,便能确保手术平稳、顺利地实施,有利于患者顺利康复。

参考文献

[1]杜爱华,郑莉莉,黄静.腹腔镜下手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤56例围手术期观察与护理[J].内蒙古中医药,2011,30(5):168-169.

[2]张轶庠,杨江根,肖克峰,等.经腹腔途径腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术(附36例报道)[J].中国内镜杂志,2008,14(3):257

[3]丁星.后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的护理[J].中国现代药物应用,2012,6(20):93-94

[4]徐梅,王惠珍,王金庄.49 例腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的术中护理[J].临床护理杂志,2006,5(2):51-53.