北京协和医院   段文利  王怡 朱斌

　　2007年11月21日，美国媒体评出了近15年来美国九大医疗事故：误将好腿切除、脑部被错误开刀、错摘生殖器、将肾当成胆囊摘除　搞错血型夺人性命、醒着手术致病人自杀、牵引器落在患者腹内、生殖医院错用精子、误切患者双乳。大家会惊奇地发现，上述医疗事故多数表现在搞错手术部位等低级错误，病人安全遭遇严峻考验。

　　在此压力之下，世界卫生组织（WHO）通过“全球病人安全联盟”于 2008年6月发起主题为“加强手术管理、确保手术安全”的第二届全球病人安全挑战活动。同年出台的卫生部2008年医院管理年活动方案又明确提出了中国的“病人安全的八项目标”。至此，“病人安全”受到了前所未有的关注。

　　北京协和医院在医疗风险防范、确保病人安全方面有什么新动作、新举措呢？记者在采访中了解到，该院近期围绕病人安全“做文章”，在机制上创新性地成立了医务处病人安全办公室，通过建立并推行不良事件主动上报制度、试行手术安全核对制度和医生工作站高危药品警示系统等举措，为防范医疗风险、保障病人安全构筑了坚固防线。

                      手术安全核对表——

               正确的病人、正确的部位、正确的术式

　　早上八点刚过，麻醉科交班会结束，麻醉医师、手术护士分头扎进自己主管的手术室开始了一天紧张的工作。病人张女士被推进北京协和医院三层手术室第8号间。今天，她将因左侧甲状腺癌接受甲状腺切除手术。这时，麻醉医师、手术医师和巡回护士一齐走到病人床边，麻醉医师手里拿着一张表格开始提问，内容涉及病人姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、病人过敏史、术前备血等，手术医师逐一回答，巡回护士对照病历逐项核对后也一一回答。手术医师在张女士左侧颈部开始划线。

　　上述一问一答的内容来自一张《手术安全核对表》。原来，由王以朋副院长亲自签署的《手术安全核对规定》将于今年4月10日在北京协和医院开始运行，目前是试运行阶段。按照安全核对规定，张女士的手术团队要在实施麻醉前、手术开始前、病人离室前等三个时段完成三次完整的核对工作，即使在张女士这样仅半个小时的手术时间内，手术团队也必须“Time out”，暂停手中工作，专心进行核对，约占到5分钟的问答“一个都不能少”。核对的关键是保证“正确的病人、正确的部位和正确的术式”。

 

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　　据了解，协和是全国较早、北京地区医疗机构中率先执行手术安全核对的医院。该院医务处孙阳处长说，协和出台手术安全核对规定是为了积极响应WHO在全球推行的外科安全检查流程——手术安全核对表以及卫生部关于病人安全的相关要求。由医务处牵头，在麻醉科、手术室和手术科室的大力配合下，经医院手术委员会讨论通过的“协和规定”和核对表格，在保留原则和精髓的前提下，对WHO给出的统一表格进行了本土化和简约化修订，至少减少了1/3的问答，最大限度地突出了我院既保障病人安全、又方便临床操作的管理理念。

　　麻醉科主任黄宇光教授说，北京协和医院在手术安全管理方面既往有相当严格的制度规范，如病人查对制度、手术物品查对制度、安置体位查对制度、物品清点细则、输血查对和巡回护士职责等一系列制度，均从制度层面上极大地降低了出现问题的几率。但是制度不够简洁，核对职责分散在各方，各自为阵，尤其是缺乏手术医生、麻醉科医生和手术护士三方面的有效沟通，容易出现互相依赖和推卸，存在安全漏洞和事故隐患。而新的规定更加强调了手术团队的整体协调配合和协同认知，避免了低级错误的发生。

　　《北京协和医院手术安全核对规定》共8条，清晰地规定了核对的内容和步骤。还规定核对表必须在手术医师、麻醉医师和巡回护士三方确认签字后才能生效并且存入病案，医务处定期就核对情况进行抽查，结果与医院绩效考核挂钩。

　  2009年1月14号新英格兰医学杂志报道，来自8家医院包括7000多名病人的手术安全核对表测试研究的初步结果显示，在实施手术安全核对表以后，病人的死亡率、并发症发生率、手术部位感染发生率和因手术不成功所致的二次手术几率显著降低。此外，数据还显示，该手术安全核对表对于低收入地区手术病人安全的贡献强度亦更加明显。

　　黄宇光说，“毫无疑问，WHO的手术安全核对表对如何提高手术安全提供了一种重要的选择，有望成为临床医生的有力工具，通过减少不必要的死亡和并发症来改善手术的安全性。因为只有制度化才能预防或减少错误的发生，只有简洁高效的制度才有可能得到有效的执行”。 ${FDPageBreak}  

　　

高危药物警示——

给“打盹”的医生提个醒

早上九点，各病房查房完毕，住院医师开始在医生工作站下医嘱。输入剂量环磷酰胺400毫克后，电脑屏幕上跳出一个对话框，“环磷酰胺单次给药最大剂量为200毫克，您确定要给这样的剂量吗？”，医生看到后立即选择了“重新修正剂量”按钮修改了自己的医嘱。

　　这位住院医遇到的提示是由病房医生工作站“高危药物单次最大剂量警示系统”发出的，是为防范临床医生单次给药剂量误超量的提醒服务。上面提到的环磷酰胺是医院认定的200余种高风险药物中的一种。电脑在程序里预先设置了单次给药的“警示剂量”值，当医师开具的单次给药剂量大于该“警示剂量”时，系统会弹出“警示对话框”提示医生注意给药剂量是否正确。医生可以选择“确认剂量正确”按钮完成医嘱下达或选择“重新修正剂量”按钮修改医嘱。这一系统是由北京协和医院医务处、药剂科和信息中心经过半年时间的酝酿联合推出并于近期试运行的。

　　由于近年来与药物有关的医疗差错不断见诸于国内外报道，如误将长春新碱鞘内注射导致患者死亡、误将无菌注射用水当作生理盐水静脉输入导致患者肾衰、大剂量注射环磷酰胺导致患者死亡等。北京协和医院药剂科李大魁教授在中国大陆地区率先提出“高危药品”概念——这些药品出现的差错可能并不多见，但一旦使用不当会对患者造成严重伤害或危及生命，最常见的错误是剂量错误和给药途径错误。如卡铂和顺铂两种化疗药一字之差剂量差十倍，极易发生差错。

　　由于高危药品的差错主要发生在医生开具处方、录入医嘱、护士给药、药师调剂药品等环节，因此，如何从机制上为医生、护士、药师等创造安全的用药环境，提升高危药品的安全性，成了医疗风险管理的重要内容。基于这样的考虑， 北京协和医院药剂科根据美国ISMP2008年最新修定的高危药品目录，结合该院实际用药品种及分类，整理出台协和的高危药品目录，包括静脉用肾上腺素受体19类并在全院公示。在2007年北京药学会临床药学研究课题的支持下，由北京协和医院医务处、药剂科和信息中心三家共同承担了病房医生工作站“高危药物警示系统”的设计，目前已完成的是第一阶段“药品单次最大剂量警示”，随后还要从“给药途径警示”等角度予以完善。药剂科还定期以《药品时讯》方式在院内网上及时公布医院高危药物相关情况及国外相关信息，以提高全院医务人员安全用药的警惕性。 ${FDPageBreak}  

　　药剂科梅丹主任介绍说，协和目前这套高危药物警示系统是开放性的，仅仅是为了给临床医生一个参考提示，不具有任何强制性。由于临床情况复杂多变，系统提出警示并不代表医嘱有错误，系统未提出警示也不代表医嘱一定正确。下达医嘱的最终权力在医生。此外，医院工作人员可以根据自己的实际经验提出对警示内容的修改建议，通过院内网下载并填写《高危药物警示系统修订申请表》。报请相关临床科室、药剂科、医务处、信息中心审核，必要时由医务处组织专家会商。提出的增设高危药品或对单次最大剂量的异议等经审核同意后由信息中心对系统数据作出修正。

不良事件主动报告和分析——

鼓励你主动说出来

　　

　　让医护人员主动报告自己的差错失误，这是听起来很难的一件事。有了失误和差错，要受到批评、扣奖金等处罚。自己主动认错，不等于自领处罚吗? 

　　可是在北京协和医院，主动报告的现象并不罕见。病人安全办公室成立以来，先后设立了纸质、网上、电话、传真等方式方便大家报告，目前已经受理了来自临床的40余起主动上报。工作人员得到报告后，主动与报告人联系，了解情况，作出初步分析，必要时组织专家论证会，提出改进建议，然后反馈给临床。随着“病人安全” 文化理念在协和的深入，病人安全办公室甚至组织了相关职能部门的会议，以应对“海量”信息上报之后的分类处理办法与机制。

　　不良事件的主动上报无疑是医疗风险防范的“对症良药”，但是怎样调动临床积极性，让大家都参与到这里面来呢？孙阳处长介绍说，我们从2007年就开始鼓励大家报告隐患和差错，努力做到不良事件件件有分析、有反馈，建立非惩罚性的学习型的、不良事件与病人安全隐患报告、分析与反馈系统，目的是今后发生在患者身上的不良事件都能够尽快从系统流程上找到原因并加以解决，而不是惩罚个人。我们对明明发生了差错和问题还隐瞒不报的，一经查出严肃处理。对主动报告缺陷的，特别是对系统问题及时报告的，给予奖励。通过这些措施鼓励医护人员都参与到病人安全管理中来，以不断提升医院的医疗质量和管理水平。

    据统计，协和医院2008年上报的缺陷有10多起。如肾脏的检查标本，有送去做电镜检查的，还有送去做光镜检查的。两种检查用的固定液不一样，但瓶子和液体的颜色是一样的，经常搞错。报告上来后，大家研究讨论，决定给其中的一个检查项目的液体里加一滴酚红，颜色变红了，两项检查的标本一目了然，再也不会送错了。 ${FDPageBreak}  

    2009年1月20日下午，时间逼近农历除夕，王府井大街洋溢着热闹的节日气氛时，灰墙之内的北京协和医院会议室里，在医务处的组织下，来自临床多个科室的年轻医生和护士们，与法律专家一道，针对一个术后肺栓塞高危病例，展开了热烈的讨论。值得回味的是这次病例讨论会既不讨论责任，也不探讨病例诊治，而是从病人安全管理及专业技术两个层面，寻找工作中的不足，剖析产生的原因，以帮助医院建立一套更加合理的病人安全管理流程。　

    截止发稿前，记者了解到，北京协和医院出台了《不良事件和病人安全隐患报告管理规定》，已于4月8日正式执行。该《规定》共10条，给出 “不良事件”和“病人安全隐患”的定义以及针对是否主动报告的奖励与处罚措施，同时强调了协和实行“强制报告”的要求和重在系统流程改进的用途。

　　卫生部向全国提出“2008年患者安全的八个目标”的要求。北京协和医院赵玉沛院长说，从强调医疗安全到强调患者安全，最大的变化是立场的变化。过去很多工作是站在降低医疗机构和医务人员的风险的角度去抓的，而现在我们是站在患者的角度抓病人安全，真正把以病人为中心落到实处。

　　

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