陈治奎等

[摘要]目的探讨急性心肌梗死（AMI）后左心室游离壁破裂（FWR）的临床特点及其相关危险因素。方法回顾性分析21例AMI后FWR患者的临床资料，无机械性并发症的AMI患者58例为对照组，比较两组血生化、血常规指标及一般临床资料。多因素二元Logistic回归分析AMI后发生FWR的危险因素。结果与对照组比较，FWR组患者年龄偏大，收缩压与舒张压偏高，发病至就诊时间偏长，差异均有统计学意义（P<005，<001）。FWR组患者血B型钠尿钠肽、D二聚体水平、高敏C反应蛋白水平明显高于对照组，而红细胞压积水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<005，<001）。FWR组急诊PCI比例较低（P<001）。多因素二元Logistic回归分析显示年龄、收缩压水平、血红细胞压积是AMI后FWR发生的独立预测因素（OR=092～117，P<005，<001）。结论年龄、收缩压、血红细胞压积可能是AMI后FWR发生的独立预测因素。

[关键词]心脏破裂；急性心肌梗死；危险因素；红细胞压积

中图分类号：R5422+2文献标识码：A文章编号：1009_816X（2015）04_0303_03

doi：103969/jissn1009_816x20150413心脏破裂（Cardiac rupture，CR）是位居第二的急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）院内死亡原因，包括左心室游离壁破裂（Free wall rupture，FWR）、室间隔穿孔和乳头肌断裂，其中尤其以FWR多见，是后两者的8～10倍[1]，往往发病突然，病情发展迅速，但缺乏有效的抢救和治疗手段，死亡率极高。如何尽早预防或识别CR发生的相关临床特点和危险因素是临床医生和研究者的关注重点[1～3]。本文回顾性分析AMI患者发生FWR的临床特点及探讨相关临床危险因素，为临床工作提供可能的早期诊断线索和治疗帮助。

1资料与方法

11一般资料：2007年1月至2014年1月在本院住院治疗的AMI 1361例，其中合并FWR患者21例，女7例，男14例，年龄48～89岁，平均（7290±1054）岁。随机选择同期住院治疗的不伴机械并发症并顺利康复出院的AMI患者58例为对照组，男50例，女8例，年龄36～81岁，平均（6130±1229）岁。两组一般资料比较见表1。

12方法：AMI根据典型胸痛以及心电图和心肌酶谱的动态演变或冠状动脉造影明确，视情况选择溶栓、介入或药物保守治疗。所有患者于入院即刻及次日凌晨抽取静脉血，常规检测血常规、血液生化及血心肌坏死标志物等指标，包括肌钙蛋白I（cTNI）、白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、红细胞压积（HCT）、血糖（FBG）、肌酐（Scr）、低密度脂蛋白（LDL_C）、高敏C反应蛋白（hs_CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）及D二聚体（D_Dimer）。FWR的诊断须符合：（1）临床表现为伴或不伴胸痛的突发意识丧失，血压下降，呼吸停止，猝死；（2）心电图显示为电机械分离、心室静止、逸搏心律等；（3）即刻床边超声心动描记术显示新发现的中到大量心包积液。详细记录患者性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、吸烟史以及FWR发病前后的临床特点，包括发病前可能诱因、相关活动及临床症状等。

13统计学处理：采用SPSS190版统计软件进行数据处理，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，非正态分布计量资料采用非参数检验方法分析，多因素Logistic回归分析FWR相关临床因素。P<005为差异有统计学意义。

2结果

21两组患者临床资料比较：FWR组患者年龄高于对照组，差异有统计学意义（P<001）。发病至就诊时间、入院时初始收缩压、舒张压FWR组患者显著高于对照组，差异有统计学意义（P<005）。FWR组患者BNP水平、D_Dimer水平显著高于对照组，hs_CRP水平也明显升高，而HCT水平显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<005）。FWR组接受急诊PCI治疗病例明显多于对照组，差异有统计学意义（P<005），而两组急诊溶栓治疗比例未见统计学意义（P>005），见表1。表1两组患者临床资料比较（x-±s）

项目FWR组

（n=21）对照组

（n=58）年龄（岁）7290±10546130±1229女性[例（%）]7（3333）8（1379）吸烟史[例（%）]7（3333）22（3793）高血压病史[例（%）]12（5714）26（4483）糖尿病史[例（%）]6（2857）12（2069）前壁AMI[例（%）]12（5714）23（3966）发病至就诊时间[h，M（Q1，Q3）]1300（450，3600）625（5，00，900）入院时收缩压（mmHg）13133±238611984±1652入院时舒张压（mmHg）7824±15516980±929cTNI峰值[ng/mL，M（Q1，Q3）]3370（1708，5313）4938（2399，8000）WBC（/mm3）1125±2301099±279Hb（g/L）11643±283511954±3403HCT（%）3430±9414117±454FBG（mmol/L）688±166706±227Scr（μmol/L）9067±31567670±1625LDL_C（mmol/L）308±085301±088BNP（ng/L）29270±1263719754±16177hs_CRP[mg/L，M（Q1，Q3）]2230（705，4120）370（20，950）Hcy（μmol/L）1146±2961158±558D_Dimer[ng/mL，M（Q1，Q3）]25840（17750，36350）12350（7050，32725）急诊溶栓[例（%）]3（1428）5（862）急诊PCI[例（%）]4（1905）24（4138）注：与FWR组比较P<005，P<00122多因素Logistic回归分析：以FWR为因变量，单变量分析有显著性差异的相关临床因素为协变量，包括：年龄、发病至就诊时间、收缩压、舒张压、HCT、BNP、D_Dimer及hs_CRP。以Logistic回归分析前向条件法检验AMI后FWR的临床相关危险因素，结果显示：年龄、收缩压及HCT进入方程，是AMI后FWR的独立危险因素（OR=092～117，P<005、<001），见表2。

表2AMI后FWR的相关危险因素分析

危险因素βSEWald χ2OR95%CIP年龄-008004092093086～099<005SBP-008003085092087～098<001HCT016006633117104～133<00523FWR的临床表现及发生前异常活动：本组患者AMI发病至FWR发生时间为025～10天，平均（388±319）天。其中于AMI发病1周内心脏破裂患者17例，11例患者在心脏破裂前均有持续时间不等的再发严重胸痛或胸闷，伴大汗淋漓及呼吸急促、面色苍白；突然尖叫2例。心脏破裂前有异常活动或可能诱因8例（4212%），其中发生于大便时2例；发生于小便及翻身时各1例；剧烈恶心、呕吐2例；情绪剧烈波动或激动2例；1例因心跳骤停有胸外按压史。FWR组心脏破裂发生于5：00～6：00 5例（2381%），14：00～19：00 14例（6667%），凌晨0：00～1：00 2例（952%）。FWR组所有患者均死亡或自动出院。

3讨论

随着再灌注治疗尤其是急诊PCI的广泛开展，AMI后心脏破裂（Cardiac rupture，CR）的发生率及死亡率明显降低。最近国外的研究显示，CR发生率从上世纪七十年代的330%下降至本世纪初十年的170%，死亡率从9000%下降到5000%[2]。但CR的高死亡率及预后仍然值得重视，一旦发生，病死率多高达10000%[3]。本研究中AMI后FWR发生率为154%，与文献基本一致，本组FWR患者全部死亡或自动出院。女性与高龄一样均为比较明确的FWR危险因素[2，4_5]，而且AMI合并CR多发生在前壁[6]，本文虽有类似结果，但两组女性与前壁心梗比例未达统计学差异，可能与本研究病例入选偏少，进一步扩大样本量或多中心分析可能更好地控制偏差。同时本研究还发现FWR组患者发病至就诊时间明显延长以及血压水平较高，可能与缺乏早期再灌注治疗，加重心脏负荷容易导致CR的发生增加。而且对照组患者接受急诊PCI比例显著高于FWR组。说明早期的再灌注治疗尤其急诊PCI以及及时治疗、适当控制血压水平可以减少FWR的发生。

研究发现CRP和D_二聚体是AMI后CR发生的敏感性指标[6，7]，本文结果提示FWR组hs_CRP与D_Dimer水平显著高于对照组（P<001，P<005），说明AMI患者hs_CRP与D_Dimer越高CR的风险越高，本文结果与文献一致。这可能与大量CRP的释放促使炎症反应，降解基质的蛋白酶分泌增多，造成更大范围的心肌损伤有关，另一方面，CR患者早期可能存在的心肌内出血及血液缓慢渗透到心包引起的心包炎也会导致CRP升高。AMI患者的B型脑钠肽（BNP）水平可作为判断死亡率和预后的一项指标[8]，同时也是心力衰竭和心肌梗死范围的独立预测因素[9]，是反映心脏功能和室壁张力的敏感指标，本研究中FWR组患者BNP水平明显高于对照组（P<005），说明室壁张力增高可能是导致CR的另一个重要因素。本研究还发现FWR组HCT明显低于对照组（P<001）。提示CR是一个动态过程，即在致死性的CR发生前可能已经存在数天的心包积血、心肌内出血或血肿[10]，而不管何种形式的失血，均可能导致红细胞及HCT的降低。相关研究也证实CR患者的出血风险与CR发生呈显著正相关，初始血红蛋白及HCT水平明显降低[11]。多因素Logistic回归分析的结果显示，HCT水平和年龄、SBP仍然入选方程，提示HCT和年龄、收缩压是AMI患者发生FWR的独立预测因素。

研究提示，CR发生高峰期为AMI后24小时内及3～5天[12]，本组患者FWR发生的平均时间为（388±319）天，与文献基本一致。也有研究显示CR好发在16：00～20：00之间[13]，本文也有类似结果，在14：00～19：00发生FWR患者14例（6667%），可能与在此时间段患者活动增加、交感兴奋以及家属探视、药物使用等等有关，还有剧烈恶心、呕吐以及激动、胸外按压等异常活动均可能增加FWR的发生几率。

总之，高龄、高收缩压、低HCT的AMI患者需要警惕FWR的发生，早期再灌注治疗尤其急诊PCI以及控制异常活动、适当制动或镇静等均有助于减少FWR的发生。

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